Patiënt-delay en professional-delay in het verwijstraject van patiënten met een diabetisch voetulcus Auteurs



Dovnload 40.9 Kb.
Datum17.08.2016
Grootte40.9 Kb.
Versie: 27-5-11

Patiënt-delay en professional-delay in het verwijstraject van patiënten met een diabetisch voetulcus

Auteurs

Mieke Pero, Lian Stoeldraaijers, Rene Carolina (podotherapeuten), Patty Hermkes (podotherapeut-bewegingswetenschapper), Petra Elders (huisarts-onderzoeker), Antal Sanders (revalidatiearts)

In 2007 startte op initiatief van de NVvP het onderzoeksprogramma ‘Katalysator voor podotherapie en wetenschap’. Dit artikel gaat over het onderzoek naar tijdsintervallen in het verwijstraject bij patiënten met een diabetisch voetulcus. De zorg bestaat dat vertraging (delay) bij patiënten zelf of bij zorgverleners negatieve invloed heeft op de wondgenezing. Dit project geeft inzicht in tijdsaspecten van het verwijs- en behandeltraject en biedt kansen ter verbetering van de diabetische voetzorg.

Inleiding

Patiënten worden aanbevolen om na het constateren van een diabetisch voetulcus zo snel mogelijk adequate voetzorg op te zoeken.1-3 Weinig studies besteden aandacht aan het tijdsinterval tussen constatering en de start van zorgverlening. Volgens onderzoek naar vertraging (delay) in dergelijke verwijstrajecten in ontwikkelingslanden, is de gevoelstoornis een belangrijke oorzaak van vertraging in het beslissingsproces om hulp te gaan zoeken. Ook zorgverlenergerelateerde factoren als werkbelasting, ziekten met hogere prioriteit, tekort aan materialen voor basale zorgverlening en/of een inadequate opstelling van de zorgverleners kunnen tot delay leiden.2

Het doel van het Katalysator-project was om inzicht te krijgen in patiënt- en zorgverlenergerelateerde tijdsintervallen binnen het verwijstraject, en het mogelijk negatieve effect van delay op wondgenezing. Daarnaast wilde dit onderzoek inzicht verschaffen in factoren die tot patiënt-delay of professional-delay (figuur 1) leiden, ten behoeve van verbetering van de voetzorg.

Methoden

Het onderzoek is een observationeel cohortonderzoek, waarbij een deel van de variabelen retrospectief (van constateren ulcus tot 1e consult podotherapeut) en een ander deel prospectief (vanaf 1e consult podotherapeut) bestudeerd werd. Het verwijzings- en behandeltraject van 54 patiënten, die in totaal 10 podotherapeuten consulteerden, werd onderzocht. De patiënten werden van tevoren mondeling en schriftelijk geïnformeerd en hebben toestemming gegeven middels ondertekening van een ‘informed consent’ formulier.



Onderzoekspopulatie

In het onderzoek werden kenmerken van patiënten en zorgverleners vastgelegd. De dataverzameling werd uitgevoerd door geselecteerde podotherapeuten die diabeteszorg uitvoeren in de 1e en/of 2e lijn. Zij hadden ≥1 jaar werkervaring met diabetische voetproblemen en voerden gemiddeld ≥1 wondbehandeling per week uit.

Alle patiënten (≥18 jaar) hadden een door een arts gestelde diagnose ‘diabetes mellitus’ (DM) en een ulcus aan voet of enkel. De in dit onderzoek gehanteerde definitie van ‘ulcus’ is: een open huiddefect aan voet of enkel, waarbij de dermis beschadigd is, onafhankelijk van de tijdsduur dat het defect bestaat. Hieronder vallen ook necrose of gangreen, echter geen blaren of mycosen (gebaseerd op definitie van Schaper).4 Een huiddefect dat zich onder eelt bevindt (pre-ulceratie) werd uitgesloten van dit onderzoek. Pre-ulceratie wordt namelijk door veel patiënten en/of zorgverleners niet als een huiddefect of ulcus gezien, terwijl zorgverleners die gespecialiseerd zijn in diabetische voetzorg deze vaak wel als zodanig beschouwen en behandelen.5,6 Indien meerdere ulcera aanwezig waren werd het grootste ulcus als studieobject gekozen.

Uitkomstmaten

Als primaire uitkomstmaten werden specifieke kenmerken van het verwijzingstraject vastgelegd, namelijk de tijdsduur van het patiënt-delay, van het professional-delay en van het totale behandel-delay (figuur 1). De soorten zorgverleners die de patiënt had geconsulteerd in de periode voorafgaand aan het eerste consult bij de podotherapeut werden geregistreerd. Tevens werd gekeken hoeveel tijd in totaal benodigd was om wondgenezing te realiseren en de daarvoor ingezette tijdsduur van podotherapeutische behandeling.

Verder werden de volgende variabelen over patiënten en zorgverleners geselecteerd:3,4,7-10 leeftijd en geslacht patiënt, tijdsduur DM, type DM (1 of 2), HbA1c, aanwezigheid polyneuropathie, perifeer arterieel vaatlijden, hartfalen en/of terminaal nierlijden, sociale status, aantal geconsulteerde zorgverleners, afstand tot podotherapiepraktijk (km), risico op ontwikkelen van een ulcus door patiënt ingeschat (VAS-score), gewrichtsbeweeglijkheid bovenste spronggewricht en eerste metatarsophalangeale gewricht, recidiverend ulcus, zelfstandig staan en lopen, amputatie in het verleden, ulcusgrootte (mm x mm), infectie (wel/niet), ulcus-stadium (University of Texas-classificatie),11 ervaring als podotherapeut (jaren), ervaring met diabetische voetproblemen, aantal consultaties met wondbehandeling/week, eerste/tweedelijns-setting.

De patiënten werden gevolgd tot en met het tijdstip van wondgenezing, of korter, bij amputatie of overlijden. De follow-up duurde maximaal 12 weken vanaf de eerste consultatie bij de podotherapeut. In dit onderzoek werd ‘wondgenezing’ gedefinieerd als: het huiddefect is weer gesloten en bedekt met epidermis. Een recidief van een wond die (snel) na de bestudeerde wondgenezing ontstond, viel buiten het onderzoekskader.



Statistische analyse

In het onderzoek is gebruik gemaakt van beschrijvende statistiek en univariate lineaire regressieanalyse (Spearman correlation ≥0,4), met de drie delays als onafhankelijke variabelen, de tijdsduur van podotherapeutische behandeling als afhankelijke variabele en de behandelend podotherapeut als covariaat. Daarna werden de drie delays ingevoerd in een multivariaat terugwaarts regressiemodel met de tijdsduur van podotherapeutische behandeling als afhankelijke variabele. Vervolgens werden de onafhankelijke variabelen sequentieel verwijderd van het initiële model bij gebrek aan significantie (p≥0,05) in de likelihood ratio-test. Verder is gezocht naar voorspellers van de delays, waarvoor univariate lineaire regressie analyse is uitgevoerd met verschillende onafhankelijke variabelen en het behandel-delay als afhankelijke variabele (significantieniveau: <0,05). Statistische analyses werden uitgevoerd met SPSS 15.0.



Resultaten

Door tien podotherapeuten werden 54 patiënten (34 mannen) met een diabetisch voetulcus geïncludeerd. De patiënten waren gemiddeld 67 jaar oud (standaard deviatie (SD) 12) en de diagnose DM was gemiddeld 13 jaar (SD 11) geleden gesteld. Bij 50 van hen was DM type-2 gediagnosticeerd, type-1 bij de 4 anderen. Het gemiddelde HbA1c, weergegeven als %HbA1c of in mmol/mol, was, respectievelijk, 8 (SD 3) en 64 (SD 9). Bij 31 patiënten bestond geen verdenking van perifeer arterieel vaatlijden (PAV), bij 7 wel en bij 16 patiënten was PAV aangetoond. Bij 53 patiënten kon worden vastgesteld dat 34 (64%) samenwonend waren en 19 (36%) alleenstaand.



Delays

De mediaan van het patiënt-delay was 3 dagen (range: 0-243), van het professional-delay 7 dagen (range: 0-279) en van het behandel-delay (patiënt-delay + professional-delay) 21 dagen (range: 0-522) (figuur 1). Gedetailleerde analyse van de 54 patiënten toont dat het patiënt-delay bij 28% >1 week was en bij 20% >2 weken. Het professional-delay was bij 48% >1 week en 43% >2 weken. Het behandel-delay betrof bij 69% >1 week en bij 57% >2 weken. De patiënten hadden voorafgaand aan de eerste consultatie bij een podotherapeut gemiddeld 1,4 professionals geconsulteerd, voornamelijk huisartsen (34%).



Tijdsduur wondgenezing

Gedurende de maximale follow-up van 12 weken (84 dagen) waren 36 van de 54 ulcera genezen, 13 niet. Bij vijf patiënten was het niet mogelijk om ze voor de volledige 12 weken te volgen doordat zij zich aan consultaties hadden onttrokken. De totale tijdsduur tot wondgenezing vanaf constateren van het ulcus, had een mediaan van 49 dagen (range: 4-408). De tijdsduur van podotherapeutische behandeling had een mediaan van 21 dagen (range: 3-84) (figuur 1).



Relatie tussen tijdsduur podotherapeutische behandeling en delays

Univariate regressieanalyse liet een significante relatie zien tussen de tijdsduur van de podotherapeutische behandeling en het professional-delay, als ook met het behandel-delay (tabel 2). Als gekeken wordt naar de hoeveelheid verklaarde variantie van de delays afzonderlijk (R2) blijkt dat 12% van de variantie van de tijdsduur van podotherapeutische behandeling verklaard kan worden door het professional-delay (R2=0,122; p=0,037) en 12% door het behandel-delay (R2=0,116; p=0,049; na exclusie van 2 uitbijters),

Uit de multivariate lineaire regressieanalyse (na exclusie van 2 uitbijters) bleek dat alleen het behandel-delay een significante relatie had met de tijdsduur van podotherapeutische behandeling, met een verklaarde variantie van 12% (R2=0,116; p=0,049) (figuur 2). Van de geanalyseerde variabelen bleek alleen het aantal zorgverleners dat de patiënt voorafgaand aan het eerste bezoek bij een podotherapeut geconsulteerd had, significant als mogelijke voorspeller van het behandel-delay (R2=0,247; p<0,001) (tabel 1).

Risico op ulceratie

Het door 53 patiënten zelf geschatte risico op het ontwikkelen van een voetulcus (VAS-score 0-100) was gemiddeld 49 (SD 33).



Discussie

Het primaire doel van dit onderzoek was om bij patiënten met een diabetisch voetulcus, die verwezen werden voor podotherapeutische behandeling, de tijdsduur van hun verwijzingstrajecten vast te stellen en om te kijken of delay aantoonbaar was. In dit onderzoek werd delay gedefinieerd als de periode voorafgaand aan het eerste consult bij de participerende podotherapeut. Hiermee wordt niet gepretendeerd dat dit type zorgverlener de enige is die goede voetzorg kan leveren. Podotherapeuten spelen in Nederland vaak een prominente rol binnen de multidisciplinaire diabetische voetzorg. Enkele studies hebben aanwijzingen opgeleverd dat de toegenomen inzet van podotherapeuten in de Nederlandse diabetische voetzorg tot een vermindering van complicaties, waaronder amputaties, heeft geleid.12,13 Daarom was deze definitie in dit project de best haalbare om vast te stellen vanaf welk moment adequate voetzorg gegeven werd.

De mediaanwaarde van het patiënt-delay was 3 dagen, van het professional-delay 7 dagen en van het behandel-delay (patiënt-delay + professional-delay) 21 dagen. Deze uitkomsten laten, met uitzondering van een klein aantal dramatisch vertraagde gevallen, zien, dat de delays op groepsniveau niet groot waren. Dit is strijdig met de observatie dat bij 74% van de patiënten de podotherapeuten aanwijzingen hadden dat delay in het verwijzingstraject was opgetreden. Ervan uitgaande dat een snelle verwijzing naar een podotherapeut belangrijk is voor de wondgenezing, is het opvallend dat het bij de helft van de patiënten (48%) na het eerste zorgverlenercontact nog meer dan 1 week duurde voordat de intake bij een podotherapeut gerealiseerd werd. De auteurs vinden dat idealiter binnen 1 week na het constateren van het voetulcus een intake bij een podotherapeut zou moeten plaatsvinden en verwachten dat de spoedplekken in de agenda’s van podotherapeuten dat ook mogelijk maken. Dat dit bij 69% van de patiënten in dit onderzoek nog niet het geval is bevestigt dat verbeteringen in het verwijzingstraject gewenst zijn.

De patiënten hadden voorafgaand aan de eerste consultatie bij een podotherapeut gemiddeld 1,4 professionals geconsulteerd, voornamelijk huisartsen (34%). Hoe groter dit aantal professionals, des te langer het behandel-delay. Deze significante maar zwakke relatie is op zich niet verrassend, maar bij deze wel geobjectiveerd. Er werd ook gezocht naar variabelen die van invloed waren op de tijd die benodigd was voor de wondgenezing. Er werd een statistisch significante relatie vastgesteld tussen de tijdsduur van het behandel-delay en de tijdsduur van de podotherapeutische behandeling. Met andere woorden: als het langer had geduurd voordat patiënten bij de podotherapeut belandden, dan duurde het ook langer voordat wondgenezing optrad. Het betrof een zwakke relatie aangezien slechts 12% van de variantie van deze behandelduur verklaard kon worden door het behandel-delay. Door het retrospectief bepalen van het behandel-delay is er sprake van selectiebias. Patiënten met een ulcus die niet bij de podotherapeut terechtgekomen zijn omdat het ulcus spontaan genezen is, zijn niet in de studie opgenomen. Het is te verwachten dat bij hen de tijdsduur van de podotherapeuthische behandeling korter zou zijn geweest. Hierdoor kan verondersteld worden dat de relatie tussen tijdsduur van de podotherapeutische behandeling en behandeldelay in werkelijkheid minder groot is dan in deze studie.

Het is opvallend dat de patiënten een visueel analoge schaal (0-100) over het door hen ervaren risico op het krijgen van een wond invulden met een gemiddelde score van 49. Ondanks dat al deze patiënten een actuele voetwond hadden, waren velen zich dus niet bewust van het risico. Dit suggereert dat er nog winst te behalen valt met patiëntenvoorlichting binnen de ketenzorg. Voor een snelle en directe verwijzing van een patiënt met een diabetisch voetulcus naar een gespecialiseerde podotherapeut is een optimalisering van de communicatie tussen zorgverleners binnen ketenzorg mogelijk cruciaal.

Er werd gemeten dat, vanaf het moment dat patiënten een voetulcus geconstateerd hadden, het 49 dagen, ofwel 7 weken duurde, voordat deze genezen was. Vanaf het eerste consult bij de podotherapeut behandelden zij nog 21 dagen tot aan wondgenezing of einde van de (maximaal 12 weken) follow-up. Deze wondbehandelingen duurden dus even lang als het behandel-delay. Van de 54 patiënten kon tijdens de follow-up (met 5 uitvallers) in 36 gevallen (67%) wondgenezing vastgesteld worden. Studies (RCT’s) over de behandeling van diabetische voetulcera met een ‘total contact cast’ (TCC; loopgips) doen melding van 74-90% wondgenezing tijdens 12 weken follow-up.14-16 Die onderzoekspopulaties hadden echter geen infectie of ischemie, hetgeen in deze studie bij een deel van de patiënten wel het geval was. Nabuurs et al. observeerden dat de wondgenezing bij een TCC kan afnemen tot 87% bij oppervlakkig geïnfecteerde wonden waarbij ischemie ontbreekt, tot 69% bij perifeer arterieel vaatlijden maar zonder kritieke ischemie en tot 36% bij een combinatie van perifeer arterieel vaatlijden en oppervlakkige wondinfectie.16 Op deze manier bezien lijkt de 67% wondgenezing in deze podotherapeutische studie, bij patiënten waarvan een deel ischemie en/of wondinfectie had, te kunnen concurreren met het percentage wondgenezing van de TCC. Nabuurs et al. meldden wel een kortere tijdsduur tot aan de wondgenezing: 18 dagen bij patiënten zonder infectie of ischemie en 29 dagen als ze geen ischemie hadden en wel oppervlakkige wondinfectie.17

Voor een kwantitatieve vergelijking met andere studies over de duur van verwijzingstrajecten werd weinig relevante informatie gevonden. Prompers et al. onderzochten bij 14 Europese expertisecentra hoe lang de verwijzing van patiënten met een voetulcus naar deze centra duurde. Dit was <1 week bij 17% van de patiënten, 1 week–3 maanden bij 58% en >3 maanden bij 25% (range: 6% in UK–55% in Duitsland).3 Macfarlane en Jeffcoate vonden bij patiënten met een diabetisch voetulcus een patiënt-delay van mediaan 4 dagen (range: 0-247) en een professional-delay (van 1e consult zorgverlener tot 1e consultatie expertisecentrum) van 15 dagen (range: 0-608).1 In vergelijking met de huidige studie (3 dagen patiënt-delay, 7 dagen professional-delay) is het professional-delay bij Macfarlane’s setting in de UK, die andere kenmerken zal hebben dan de Nederlandse podotherapiepraktijken, ongeveer 1 week langer.

In dit onderzoek hebben podotherapeuten geparticipeerd die geselecteerd zijn op werkervaring met diabetische voetproblemen en gerelateerde wondbehandeling. Mogelijk zijn zij (en hun regionaal netwerk) een soort ‘best practices’ binnen de Nederlandse podotherapie. Het is daarom onzeker of bovengenoemde resultaten ook gemeten zouden worden bij patiënten in andere podotherapiepraktijken.



Conclusies

Gebaseerd op ervaringen in de dagelijkse praktijk werden grote delays verwacht. Dit onderzoek toont dat verwijstrajecten bij patiënten met diabetische voetulcera (alleen open wonden) naar in diabeteszorg gespecialiseerde podotherapeuten volgens mediaanwaarden weinig delay vertoonden. Echter, bij een groot deel van de patiënten duurde het na het constateren van het voetulcus toch nog meer dan 1 week (69%) of zelfs 2 weken (57%) voordat ze bij een podotherapeut belandden. Er zijn aanwijzingen dat de wondbehandeling door de podotherapeut langer duurde als het langer duurde voordat de patiënt bij de podotherapeut kwam. De onderschatting van patiënten van hun risico op het krijgen van een voetulcus vraagt om verbetering van de patiëntenvoorlichting in de zorgketen. Een grove vergelijking tussen de onderzochte podotherapeutische behandelingen en de toepassing van loopgips (TCC) in de literatuur geeft de indruk dat deze niet veel verschillen qua percentage patiënten met wondgenezing.



Dankwoord

De auteurs bedanken podotherapeuten I. Ruijs, R. Visser, R. Sek, K. de Greef, K. de Groot, A. van de Beek en S. Bartels voor het aanleveren van onderzoeksgegevens; M. Weymans, directeur (Fontys Paramedische Hogeschool, Eindhoven), voor het tot stand brengen van het contact met co-auteur P. Elders; R. Alewijnse, M. van den Elsen, S. Faasen en M. Warmoeskerken, (voormalige) Fontys-studenten podotherapie, voor hun ondersteuning; Medical Leather voor sponsoring, zonder beïnvloeding van de projectinhoud.



Referenties

  1. Macfarlane RM, Jeffcoate WJ. Factors contributing to the presentation of diabetic foot ulcers. Diabet Med 1997;14(10):867-70.

  2. Otieno CF, Nyamu PM, Atieno-Jalango G. Focus on delay as a strategy for care designs and evaluation of diabetic foot ulcers in developing countries: a review. East Afr Med J 2005;82(12 Suppl):S204-8.

  3. Prompers L, Huijberts M, Apelqvist J, Jude E, Piaggesi A, Bakker K, Edmonds M, Holstein P, Jirkovska A, Mauricio D, Tennvall GR, Reike H, Spraul M, Uccioli L, Urbancic V, Van Acker K, Van Baal J, Van Merode F, Schaper N. Delivery of care to diabetic patients with foot ulcers in daily practice: results of the Eurodiale study, a prospective cohort study. Diabet Med 2008;25(6):700-7.

  4. Schaper NC. Diabetic foot ulcer classification system for research purposes: a progress report on criteria for including patients in research studies. Diabetes Metab Res Rev 2004;20(S1):S90-S95.

  5. de Sonnaville JJ, Colly LP, Wijkel D, Heine RJ. The prevalence and determinants of foot ulceration in type II diabetic patients in a primary health care setting. Diabetes Res Clin Pract 1997;35(2-3):149-56.

  6. Hazenberg CE, van Baal JG, Manning E, Bril A, Bus SA. The validity and reliability of diagnosing foot ulcers and pre-ulcerative lesions in diabetes using advanced digital photography. Diabetes Technol Ther 2010;12(12):1011-7.

  7. Benotmane A, Mohammedi F, et al. Diabetic foot lesions: Etiologic and prognostic factors. Diabetes & Metabolism 2000;26:113-7.

  8. Rutten FH, Walma EP, Kruizinga GI, Bakx HCA, Van Lieshout J. NHG-standaard hartfalen, eerste herziening. Huisarts Wet 2005;48(2):64-76.

  9. Jeffcoate WJ, Lipsky BA, Berendt AR, Cavanagh PR, Bus SA, Peters EJ, van Houtum WH, Valk GD, Bakker K. Unresolved issues in the management of ulcers of the foot in diabetes. International Working Group on the Diabetic Foot. Diabet Med 2008;25(12):1380-9.

  10. Prompers L, Huijberts M, Apelqvist J, Jude E, Piaggesi A, Bakker K, Edmonds M, Holstein P, Jirkovska A, Mauricio D, Tennvall GR, Reike H, Spraul M, Uccioli L, Urbancic V, Van Acker K, Van Baal J, Van Merode F, Schaper N. Optimal organization of health care in diabetic foot disease. International Journal of Lower Extremity Wounds 2007;6:1-7.

  11. Oyibo SO, Jude EB, Tarawneh I, Nguyen HC, Harkless LB, Boulton AJM. A comparison of two diabetic foot ulcer classification systems: the Wagner and the University of Texas wound classification systems. Diabetes Care 2001;24:84-8.

  12. Bakker K, Dooren J. [A specialized outpatient foot clinic for diabetic patients decreases the number of amputations and is cost saving.] Ned Tijdschr Geneeskd 1994;138(11):565-9.

  13. Houtum WH van, Rauwerda JA, Ruwaard D, Schaper NC, Bakker K. Reduction in diabetes-related lower-extremity amputations in the Netherlands: 1991-2000. Diabetes Care 2004;27:1042-6.

  14. Armstrong DG, Nguyen HC, Lavery LA, van Schie CH, Boulton AJ, Harkless LB. Off-loading the diabetic foot wound: a randomized clinical trial. Diabetes Care 2001;24(6):1019-22.

  15. Armstrong DG, Lavery LA, Wu S, Boulton AJM. Evaluation of removable and irremovable cast walkers in the healing of diabetic foot wounds: a randomized controlled trial. Diabetes Care 2005;28(3):551-4.




  1. Katz IA, Harlan A, Miranda-Palma B, Prieto-Sanchez L, Armstrong DG, Bowker JH, Mizel MS, Boulton AJM. A randomized trial of two irremovable off-loading devices in the management of plantar neuropathic diabetic foot ulcers. Diabetes Care 2005;28(3):555-9.

  2. Nabuurs-Franssen MH, Sleegers R, Huijberts MSP, Wijnen W, Sanders AP, Walenkamp G, Schaper NC. Total contact casting of the diabetic foot in daily practice: a prospective follow-up study. Diabetes Care 2005;28(2):243-7.

Tabel

Tabel 1 Mogelijke voorspellers van behandel-delay (n=53)




Gemiddelde (SD)

n

Variabele







Monofilamententest aan wondzijde (abnormaal / normaal)




40/13

Stemvorktest aan wondzijde (abnormaal / normaal)




47/6

Burgerlijke staat (samenwonend / alleenstaand)




34/18

Risico op het ontwikkelen van een voetulcus, geschat door de patiënt

(VAS-score: 0-100)



49 (33)




Afstand tot podotherapiepraktijk (km)

6,1 (6,7)




Aantal professionals gezien door patiënt (exclusief de podotherapeut)

1,4 (1,0)*




*= multivariate lineaire regressieanalyse: R2= 0,247; p<0,001

Figuren



Figuur 1 Mediaanwaarden (range) van 3 typen delays (n=54), tijdsduur totale wondgenezing (n=36) en podotherapeutische behandeling tot wondgenezing (n=36) in dagen.



Figuur 2 Relatie tussen tijdsduur podotherapeutische behandeling en behandel-delay (exclusie van 2 uitbijters; n=34; p=0,049).






De database wordt beschermd door het auteursrecht ©opleid.info 2017
stuur bericht

    Hoofdpagina