Pre-operatief samenwerkingsdocument in te vullen door patiënt Vragenlijst



Dovnload 33.56 Kb.
Datum21.08.2016
Grootte33.56 Kb.

Pre-operatief samenwerkingsdocument in te vullen door patiënt

Vragenlijst. Gelieve dit in te vullen vooraleer u naar uw huisarts gaat. Uw huisarts kan u hiermee helpen. De vragenlijst en goedkeuring moeten altijd ingevuld worden. Ouders vullen voor hun kinderen alleen deze vragen in die van toepassing zijn. Duid telkens ja of neen aan en onderstreep en vul aan waar nodig.
Naam geboortedatum leeftijd

Lichaamsgewicht? Lengte? normale bloeddruk thuis?

Welke ingreep is er bij u gepland? aan welke kant?

Wanneer? door welke chirurg?

Ja-neen Bent u allergisch voor bepaalde medicatie, kleefpleister, latex of andere producten? Zo ja, welke?

Ja-neen Rookt u of drinkt u alcohol? Zo ja, wat en hoeveel?

Ja-neen Voelt u zich beperkt in uw fysische activiteit?

Ja-neen Had u ooit problemen met of na een bloedtransfusie?

Ja-neen Draagt u een bril, contactlenzen, tandprothesen of stifttanden? Wanneer was de laatste tandcontrole bij de tandarts?

Ja-neen Bent u recent verkouden geweest of hebt u een griep doorgemaakt?

Ja-neen Bent u zwanger?
Ja-neen Werd u al geopereerd? Zo ja, wanneer en welke ingreep?

Ja-neen Had u toen last van de anesthesie na de operatie, zoals misselijkheid, braken, pijn, verwardheid of ademhalingsmoeilijkheden ? Zo ja, omschrijf en geef uitleg:


Ja-neen Voelt u zich ziek op dit moment?


Ja-neen Neemt u nu thuis medicatie? Zo ja, welke en hoeveel?

Ja-neen Blijft u lang bloeden na een tandextractie of verwonding?


Ja-neen Hebt u ooit problemen gehad met uw hart zoals beklemming of pijn in de borstkas, hartkloppingen of infarct?

Ja-neen Hebt u ooit last gehad van bronchitis, longontsteking, astma of kortademigheid?

Ja-neen Lijdt u aan een nierziekte, leverziekte, schildklierziekte, suikerziekte, zenuwziekte, oogziekte, hoge bloeddruk of andere ziekte die u nog niet vermeld hebt?
Ja-neen Wenst u nog iets speciaal te vermelden?


Toestemming door patiënt of ouders (voogd) te ondertekenen.


  1. Ik bevestig dat ik de informatiebrochure “ Wat indien u een anesthesie nodig hebt?” ontvangen, gelezen en begrepen heb.




  1. Ik bevestig dat ik een anesthesioloog pre operatief kon spreken.




  1. Ik weet dat het verboden is te eten, te drinken en te roken vanaf middernacht voor de ingreep en dat contactlenzen, ringen, sieraden, vals gebit en piercings voor de ingreep verwijderd moeten worden.




  1. Indien ik in dagziekenhuis opgenomen wordt, zal ik een auto, een fiets of bromfiets de eerste 24 uur na mijn operatie niet besturen, zal ik het dagziekenhuis niet verlaten zonder begeleiding en zal ik de richtlijnen van de arts en de verpleegkundige over de nazorg thuis opvolgen. Er zal thuis iemand aanwezig zijn de volgende 24 uur.




  1. Hierbij geef ik aan de artsen van de dienst anesthesie mijn toestemming om een anesthesie te verrichten of gelijk welke andere medische daad uit te voeren die nodig geacht wordt.




  1. Dezelfde toestemmingstekst vind u in de informatiebrochure.

Datum Naam Handtekening (Hoedanigheid)



Richtlijnen pre operatieve onderzoeken

De vaste richtlijnen zijn beperkt en eenvoudig gehouden. Bedoeling is om deze onderzoeken uit te voeren die helpen om de algemene toestand van de patiënt pre operatief te verbeteren. Het is niet de bedoeling om een screening uit voeren. Gelieve de hokjes die van toepassing zijn aan te kruisen en vul aan waar nodig





  • <50 jaar en ASA I en kleine ingreep (dit betekent dat aan alle voorwaarden gelijktijdig moet voldaan worden)




  • <50 jaar en ASA II en kleine ingreep (dit betekent dat aan alle voorwaarden gelijktijdig moet voldaan worden)

        • Alleen gericht onderzoek indien nodig:




      • EKG: bij cardiovasculaire ziekte, nierziekte of longaandoening
        bij gebruik van neuroleptica, tricyclische antidepressiva of cardiale medicatie




      • Hb, WBC bij anemie, recent bloedverlies of nierziekte







      • Nierfunctie en ionogram: bij nierziekte, leverziekte diuretica of laxativagebruik, COPD, diabetes of ernstige hypertensie




      • Glycemie: bij diabetes, obesitas, nierziekte of corticosteroïdengebruik




  • >50 jaar of ASA III - IV of grote ingreep (dit betekent dat één van de drie voorwaarden reeds voldoende is)

        • Volledig onderzoek:

      • EKG

      • Hb, WBC

      • Stolling (PT, aPTT, fibrinogeen trombocyten)

      • Nierfunctie en ionogram

      • Glycemie




      • RX thorax: bij cardiovasculaire ziekte, nierziekte of longaandoening

bij intrathoracale ingreep




      • Echocardiografie: bij recente cardiale decompensatie (klasse I) , cardiale dyspnoe (klasse II a) of kleplijden

      • Leverenzymen: bij leverziekte of alcoholisme

Alle onderzoeken worden door de huisarts aangevraagd of afgenomen en door hem of haar verzameld en geïnterpreteerd. De patiënt wordt zonodig behandeld of voor behandeling en verder onderzoek doorverwezen. Het is de bedoeling om de patiënt in de best mogelijke conditie te brengen pre-operatief. Bij vragen kan steeds direct telefonisch contact opgenomen worden met een verantwoordelijke anesthesioloog in ieder ziekenhuis. Patiënt kan voor deze onderzoeken ook ambulant naar het ziekenhuis komen. Wacht niet tot de dag van opname.

Wenst u helemaal niet de pre operatieve voorbereiding te doen breng dan de verwijzende arts (meestal chirurg) op de hoogte zodat hijzelf de noodzakelijke onderzoeken aanvraagt.


  • Definitie grote ingreep:

Ingreep met mogelijks groot bloedverlies en nood aan bloedtransfusie

Ingrepen op intracraniële, intrathoracale of intra-abdominale organen, op de grote bloedvaten, uitgebreide orthopedische ingrepen, uitgebreide hals of aangezichtschirurgie.



ASA classificatie

  • ASA I: Gezonde patiënt met geen andere afwijking dan deze waarvoor geopereerd.

  • ASA II: Lichte systemische aandoening zonder functiebeperking.van de patiënt

  • ASA III: Ernstige, functiebeperkende systemische aandoening.

  • ASA IV: Ernstige systemische afwijking die chronisch levensbedreigend is.

Instructies voor huisarts

  • Ticlopidine, acetylsalicylzuur, plavix® 10 dagen voor de ingreep stoppen tenzij anders vermeld.

  • Coumarine derivaten 10 dagen voor ingreep stoppen en stolling ambulant controleren en zo geïndiceerd vervangen door LMWH.

  • Patiënten die op een therapeutische dosis LMWH staan , ontvangen de laatste dosis daags vóór de ingreep.

  • Maagzuurremmers, cardiale en respiratoire medicatie, corticoiden, antïepileptica verder nemen, ook s‘morgens op de dag van de operatie met een slokje water.

  • Gelieve uw bloedgroepkaart mee te brengen.

  • Diabetes patiënten die 's morgens binnen komen blijven nuchter en spuiten geen s.c. insuline of nemen geen perorale antidiabetica.

  • Voor elke ingreep onder algemene of locoregionale anesthesie moet patiënt nuchter zijn: dit betekent geen eten of drinken vanaf middernacht voor de ingreep. Tanden poetsen is toegestaan (zelfs aangewezen).

  • Plotse ziekte, koorts of verkoudheid kan een risico betekenen. Gelieve contact op te nemen om eventueel uitstel te bespreken.

  • Rookstop best al 10 dagen voor de ingreep om het trilhaarepitheel te laten herstellen.

  • Een onverzorgd gebit kan peri-operatief problemen geven. Zeker indien de laatste tandcontrole meer dan 1 jaar geleden gebeurde. Stuur patiënt naar tandarts voor preoperatieve tandverzorging.

  • Oude onderzoeken blijven één jaar geldig tenzij patiënt intussen zwaar ziek geweest is of ASA IV is.


Klinisch onderzoek door huisarts (sommige gegevens zijn reeds door patiënt op de vragenlijst ingevuld.)

  1. Medische voorgeschiedenis (jaartal – omschrijving)



  1. Allergie aan iood, latex of medicatie. Voor penicilline allergie specifiek navraag doen naar vroegere reacties om Ig E gemedieerde reactie (echte peni-allergie) te herkennen. ( intollerantie !)



  1. Medicatiegebruik (product – dosis – interval)



  1. Komt de fysieke toestand van de patiënt overeen met zijn biologische leeftijd? Ja, of neen en specificeer.



  1. Klinisch onderzoek gewicht lengte pols bloeddruk

auscultatie oedeem mondopening

gebit prothese losse tanden parodontitis



Dit pre-operatief samenwerkingsdocument met de onderzoeken meebrengen naar uw ziekenhuis.

AZ Damiaan Oostende - AZ Sint-Jan AV Brugge - AZ Sint-Lucas Brugge - Henri Serruys Ziekenhuis av Oostende - Sint-Rembertziekenhuis Torhout - Elisabeth ziekenhuis Sijsele - AZ Koningin Fabiola-AZ OLV Ter Linden Blankenberge-Knokke-Heist – Sint-Andreasziekenhuis Tielt - Heilig Hartkliniek Eeklo








De database wordt beschermd door het auteursrecht ©opleid.info 2017
stuur bericht

    Hoofdpagina