Datum: …………………………….
A. Voorbereiding/Planning
|
Ja
|
Nee*
|
n
Naam arts:
.v.t.
|
▪ Aanvraag aanwezig
|
□
|
□
|
|
▪ Relevante voorgeschiedenis bekend
|
□
|
□
|
|
▪ Indicatie duidelijk
|
□
|
□
|
Datum:
….../….../..
|
▪ Relevante onderzoeken bestudeerd
|
□
|
□
|
□
|
▪ Narcosepatiënt: alle voorbereidingen getroffen
|
□
|
□
|
□
|
▪ Opname geregeld
|
□
|
□
|
□
|
▪ Contra-indicaties gecontroleerd * indien aanwezig
|
□
|
□
|
|
▪ Contrast allergie gecontroleerd * indien aanwezig
|
□
|
□
|
□
‡Reden:
Doorgegeven aan:
Naam
Sein
|
▪ Voorbereiding nierfunctiestoornissen uitgevoerd
|
□
|
□
|
□
|
▪ Lab-uitslagen: kreatinine gecheckt Kreat=…………………
|
□
|
□
|
□
|
▪ Stolling Trombo’s….…..… aPTT……..…. PT………… INR……..…
|
□
|
□
|
□
|
▪ Medicatie toegediend / besteld
|
□
|
□
|
□
|
▪ Materialen aanwezig
|
□
|
□
|
|
*Toelichting:
|
|
|
Doorgaan Uitstellen‡
□ □
|
|
|
|
B1. Voor procedure
|
Ja
|
Nee
|
n.v.t.
|
▪ Juiste patiënt / juiste procedure gecontroleerd
|
□
|
□
|
|
▪ Juiste zijde / plaats gecontroleerd
|
□
|
□
|
|
▪ Procedure met patiënt besproken
|
□
|
□
|
|
▪ Complicaties besproken
|
□
|
□
|
|
▪ Antibiotica gegeven
|
□
|
□
|
□
|
▪ Goedlopend infuus aanwezig
|
□
|
□
|
□
|
B2. Na procedure
|
Ja
|
Nee
|
n.v.t.
|
▪ Nazorgformulier geschreven
|
□
|
□
|
□
|
▪ Onderzoek naar impax verzonden
|
□
|
□
|
□
Naam arts:
|
▪ Biopt gelabeled en verstuurd
|
□
|
□
|
□
|
▪ Vervolg afspraak gemaakt
|
□
|
□
|
□
|
▪ Procedure en resultaat met patiënt (ouders) besproken
|
□
|
□
|
□
|
▪ Uitslag / resultaat met arts besproken
|
□
|
□
|
□
Datum:
….../….../..
|
▪ Verslag gedicteerd
|
□
|
□
|
|
▪ DBC-code ingevoerd
|
□
|
□
|
□
|
