Revisietabel



Dovnload 269.27 Kb.
Pagina3/9
Datum22.07.2016
Grootte269.27 Kb.
1   2   3   4   5   6   7   8   9

Voorvalmanagement en onderzoek

Leden en klanten worden aangespoord om voorvallen te rapporteren. Het formulier dat men hiervoor gebruikt is te vinden in de bijlage. De lijst met de te melden voorvallen kan men hier vinden. Mochten er voorvallen zijn die niet op deze lijst staan maar wel de veiligheid van de operatie bedreigen/mogelijk aantasten verzoeken wij deze voorvallen alsnog te melden.


Te melden voorvallen:

Vogel/dieraanvaringen


Verlies van controle over het luchtvaartuig
AIRPROX
Luchtruimschending
Technische mankementen die ontstaan tijdens de vluchtuitvoering
Onwel worden van piloot tijdens vlucht
Voorvallen die te maken hebben met “I am safe”situaties
Problemen tijdens de vluchtuitvoering die invloed hebben op de veiligheid van de vlucht
Noodlandingen en voorzorgslandingen
Landings/taxibaan incursions en excursions
Brand of rook aan boord van het luchtvaartuig
Foutieve/incorrecte belading (buiten envelop)
Noodoproepen (zowel PAN als Mayday calls)
Schade aan het luchtvaartuig en/of schade aan anderen door contact met luchtvaartuig
Verdwaald
Verwondingen (zelf/derden)
Foutieve documentatie, procedures etc.
Problemen met olie of brandstof
Problemen die te maken hebben met de conditie van het vliegveld
Voorvallen die hier niet genoemd zijn maar die niettemin impact hebben op de veiligheid
Alle invulvelden op het voorvalregistratieformulier (VRF) die van toepassing zijn, zijn verplicht. Echter, het invullen van de naam van de melder is niet verplicht. Het is mogelijk om voorvallen anoniem te rapporteren. Mochten andere gegevens (vliegtuigregistratie, route etc.) op het VRF dan leiden tot identificatie van de melder kunnen deze gegevens ook weggelaten worden. Klanten en leden moeten zich er wel van bewust zijn dat het invullen van alle gegevens het onderzoek aanzienlijk helpen en het onderzoeksresultaat vergroten daar de VM nu verdere details kan vragen aan de melder.
De leden of klanten kunnen ingevulde formulieren in de daartoe bestemde afgesloten postbus doen. De VM zal deze postbus regelmatig legen. Het is ook mogelijk om het elektronisch ingevulde formulier per e-mail naar de VM te sturen. De VRF´s worden daarna bijgeschreven in het register en het formulier wordt opgeborgen in een ordner en 5 jaar bewaard. Hierna wordt het onderzoek gestart. Het onderzoek spitst zich toe op de oorzaken van het voorval en de onderliggende gevaren. Het aandeel van de organisatie, de procedures, omgevingsfactoren en het individu worden daarin meegenomen. Het gaat hierbij niet om het vaststellen van de schuldvraag, maar om het identificeren van de onderliggende gevaren. Aan de hand van het onderzoek stelt de VM de bevindingen vast. Deze zijn objectief en komen voort uit het onderzoek. Het onderzoeksrapport kan dan worden opgemaakt door de VM.

Aan de hand van het rapport stelt de VM mitigerende maatregelen op. Er kunnen voor elke bevinding en elk geïdentificeerd gevaar één of meerdere mitigerende maatregelen zijn. De VM legt de mitigerende maatregelen ter goedkeuring voor aan de VMS vergadering of voert ze direct in wanneer ze dringend nodig zijn, met instemming van de voorzitter of eigenaar. Wanneer de mitigerende maatregelen zijn goedgekeurd kunnen ze worden ingevoerd. In het hoofdstuk 'Safety Assurance ' is vastgelegd hoe de effectiviteit van de mitigerende maatregelen wordt getoetst. Dit wordt meteen na invoering gedaan en daarna bij elke Safety audit.


Risico management

De organisatie kent meerdere manieren om risico’s te identificeren.


Manier 1


Deze manier is al eerder besproken onder “Voorvalmanagement en onderzoek”.

Wanneer personen betrokken zijn bij een voorval, vullen zij een VRF in. De VM zal tijdens het onderzoek zich voornamelijk concentreren op de vraag wat het onderliggende gevaar van dit voorval was. Om het risico dat dit gevaar nogmaals in een voorval resulteert te beperken, zullen de mitigerende maatregelen naar aanleiding van dit voorval zich concentreren op het verkleinen van de kans dat dit nogmaals gebeurt en/of op het verkleinen van het effect van het gevaar.


Manier 2


De tweede manier houdt in dat een aantal operationele experts de gevaren identificeren op basis van hun ervaring. Daartoe houdt de organisatie elk jaar, op initiatief van de VM, voor het begin van het jaarlijkse vliegseizoen een bijeenkomst met een aantal (± 4) van de meest ervaren leden en/of instructeurs (experts). Gedurende deze bijeenkomst wordt tijdens een brainstorm sessie de top 3 gevaren geïdentificeerd. Dit gebeurt als volgt:

  1. De experts schrijven, ieder voor zich, hun top 3 van mogelijke gevaren op

  2. Elk van deze gevaren voorzien zij, op uitgebreide wijze, wederom ieder voor zich, van de meest ernstige, en de meest waarschijnlijke gevolgen

  3. Alle gevaren met gevolgen worden verzameld en overeenkomstige gevaren worden samengevoegd

  4. De experts beslissen vervolgens samen of de gevolgen die zijn opgeschreven ook daadwerkelijk de meest ernstige, waarschijnlijke gevolgen zijn en daarmee onderzoeken ze alle mogelijke gevolgen

  5. Dan wordt gekeken voor elk gevolg hoe groot de kans op deze gebeurtenis is en hoe groot het effect is. Dit wordt wederom door elk van de experts apart gedaan. Vragen die voor het bepalen van het effect gebruik kunnen worden zijn: Hoeveel doden kunnen hierbij vallen, rekening houdend met personeel, passagiers, omstanders etc.? Wat zal de financiële impact zijn? Kan er sprake zijn van schade aan het milieu? Zal er een grote politieke impact zijn of negatieve media aandacht?

  6. De volgende tabellen worden hierbij gebruikt:



Kans

Definitie

Waarde

Vaak

Meerdere keren per seizoen- zekerheid

5

Geregeld

Een paar keer per seizoen/ waarschijnlijk


4

Soms

Eén keer per seizoen of per twee seizoenen/mogelijk

3

Zelden

Niet bekend dat het eerder gebeurd is, één keer in vijf jaar/klein

2

Zeer zelden

Bijna ondenkbaar dat het ooit zal voorkomen/onwaarschijnlijk

1

Effect

Definitie

Waarde

Zeer groot

Materiaal vernietigd, dode(n)

A

Groot

Veiligheidsmarges zijn enorm aangetast, ernstige verwondingen, grote schade aan materiaal

B

Serieus

Veiligheidsmarges zijn aangetast, serieuze incidenten, verwondingen, schade aan materiaal

C

Klein

Noodprocedures zijn gebruikt, luchtvaartuiglimitaties zijn overschreden, voorval, veroorzaakt kleine ongemakken in programma

D

Zeer klein

Weinig gevolgen

E



  1. Vervolgens worden de waardes van de gevolgen bij 'Kans' en 'Effect' vermenigvuldigd en wordt gekeken hoe de uitkomst (het risico) hiervan onderling overeenkomt. Door een discussie tussen de experts wordt gekeken of er overeenstemming kan worden bereikt tussen de verschillende risicogetallen. Als deze overeenkomst is bereikt wordt de volgende tabel gebruikt:



Risico kans

Risico consequentie




Zeer groot

A

Groot

B

Serieus

C

Klein

D

Zeer Klein

E

Vaak

5A

5B

5C

5D

5E

Geregeld

4A

4B

4C

4D

4E

Soms

3A

3B

3C

3D

3E

Zelden

2A

2B

2C

2D

2E

Zeer zelden

1A

1B

1C

1D

1E



  1. De uitkomst van de bovenstaande tabel wordt gebruikt als input voor de volgende tabel en wordt gekeken of er maatregelen nodig zijn om het risico te beperken:

Uitkomst vermenigvuldiging

Criteria

5A, 5B, 5C, 4A, 4B, 3A




Onacceptabel risico onder de huidige omstandigheden, mitigerende maatregelen zijn nodig om het risico omlaag te brengen

2A, 2B, 2C, 3B, 3C, 3D, 4C, 4D, 4E, 5D, 5E



Tolereerbaar risico, het bestuur kan verlangen dat (extra) mitigerende maatregelen alsnog nodig zijn. Risico wordt gemonitord op risicogroei

1A, 1B, 1C, 1D, 1E, 2D, 2E, 3E


Acceptabel risico. Risico wordt gemonitord op risicogroei



  1. Vervolgens worden alle gevaren met hun gevolgen en risico´s in het gevarenrisico bijgeschreven, zie appendix. De gevaren met het hoogste risico puntenaantal staan bovenaan.

  2. Voor de bovenste drie gevaren met de hoogste punten aantallen worden nu mitigerende maatregelen bedacht.


1   2   3   4   5   6   7   8   9


De database wordt beschermd door het auteursrecht ©opleid.info 2017
stuur bericht

    Hoofdpagina