Richtlijn ‘End of Life Care’ Intensive Care



Dovnload 41.58 Kb.
Datum26.07.2016
Grootte41.58 Kb.
Richtlijn ‘End of Life Care’ Intensive Care

Arthur de Meijer

25-6- 2011

Versie definitief




1. Inleiding 2

2. Juridisch kader 3

De wet toetsing bij levensbeëindiging en hulp bij zelfdoding 4

3. Moreel kader 5

Ethische beginselen 5

Morele rechtvaardiging van staken van levensverlengende behandelingen 5

1 De behandeling is niet effectief. 5

2 De behandeling is niet zinvol. 6

4. End of Life Care op de Intensive Care 7

Afzien van een (bepaalde) IC-behandeling. 7

Staken van een IC behandeling. 8

Palliatieve sedatie 8

5. Stappenplan palliatie 9

6. Literatuur 11




1. Inleiding

End of life care op de IC omvat 3 onderdelen:


1 Het afzien van een (bepaalde) intensive care behandeling

  • Bepaalde levensreddende handelingen worden om bepaalde redenen nagelaten (reanimeren, beademen, nierfunctievervangende therapie)

  • De beslissing wordt genomen omdat op medische gronden het voorspelbaar is dat de uitvoering van de behandeling niet (meer) in het belang is van de patiënt (disproportioneel)

  • De beslissing wordt genomen omdat de patiënt gevraagd heeft de handeling na te laten


2 Het staken van een (bepaalde) intensive care behandeling

  • Een reeds ingestelde IC behandeling die voor verdere verlenging van het leven van de patiënt van belang kan zijn wordt actief gestaakt


3 Het anticiperen op en behandelen van symptomen die optreden bij een palliatief beleid

  • Verpleegkundige en medische zorg rondom het levenseinde, palliatieve sedatie volgens de KNMG richtlijn

  • Gericht op de patiënt, maar ook familie, verpleegkundigen en artsen


2. Juridisch kader



WGBO Wet op Geneeskundige Behandelings Overeenkomst (1995 Burgerlijk Wetboek).

Doel van de WGBO is het versterken en verduidelijken van de rechtspositie van de patiënt. De WGBO moet opgevolgd worden.


De beslissingsbekwame patiënt: een patiënt die beslissingsbekwaam is, is in staat de hem/haar aangeboden informatie te begrijpen, zijn situatie rationeel te overzien, zijn belangen af te wegen., in vrijheid te beslissen en zijn beslissing kenbaar te maken. Een behandeling is zinvol als deze een redelijk doel dient vanuit het perspectief van de patiënt en als voor hem of haar de baten opwegen tegen de lasten
De beslissingsonbekwame patiënt: In het geval van een beslissingsonbekwame patënt (ook een patiënt die beslissingsbekwaam is geweest, maar nu onbekwaam door bijv sedatie) moet getracht worden de vermoedelijke opvattingen over de zinvolheid van behandeling te reconstrueren. Het verzamelen van schriftelijke en verbale informatie uit de periode dat de patiënt beslissingsbekwaam was bij familie is zeer belangrijk.
-Toestemming is vereist, ook bij beslissingsonbekwaamheid. NB gesedeerde patiënten zijn beslissingsonbekwaam.
-De schriftelijke wilsverklaring:

  • de arts moet zich in principe houden aan een negatieve wilsverklaring

  • In uitzonderingen kan de hulpverlener toch doorbehandelen, mits daartoe gegronde redenen bestaan en eea goed beargumenteerd en gedocumenteerd is

  • een wilsverklaring dient ondertekend te zijn door de patiënt en voorzien te zijn van een datum

  • alle ‘niet reanimeer’ verklaringen (NTBR) zijn wettige documenten

  • consultatie van een jurist/ethicus is raadzaam

-Het principe van goed hulpverlener zijn (artikel 453):



  • De hulpverlener moet bij zijn werkzaamheden de zorg van een goed hulpverlener in acht nemen vanuit de professionele standaard in overeenstemming met op hem rustende verantwoordelijkheid

-Dossierplicht (artikel 454)



  • Met betrekking tot afzien of staken van een behandeling heeft de arts de plicht om dit duidelijk te omschrijven in het medisch dossier

  • Het accepteren of negeren van een wilsverklaring dient uitvoerig beschreven te worden

-Vertegenwoordigers:

  • Personen die beslissingsbekwaam geacht worden maar in feite niet in staat zijn om hun wil te uiten worden hiërarchisch wettelijk vertegenwoordigd door:

    1. een benoemde vertegenwoordiger (schriftelijk vastgelegd)

    2. een aantal informele vertegenwoordigers

      • echtgenoot/partner,

      • kinderen,

      • een ouder,

      • meerderjarige broer of zus.

    3. arts in het MDO (bij afwezigheid van bovengenoemde)

- Wie neemt beslissingen:



  • intensivist of in samenspraak met verwijzend orgaan specialist

  • patiënt zelf

Verzoek van familieleden om een behandeling te staken hoeft niet te worden opgevolgd. Familieleden hoeven geen toestemming te geven om een medisch zinloze behandeling te staken



De wet toetsing bij levensbeëindiging en hulp bij zelfdoding


Hulp bij zelfdoding en euthanasie komen in de praktijk op een intensive care niet tot nauwelijks voor en vallen buiten het kader van deze richtlijn.

3. Moreel kader

Ethische beginselen


Verschillende ethische beginselen liggen ten grondslag aan de beslissing om af te zien van (verdere) behandeling; om de behandeling te staken; en om anticiperende palliatieve zorg te verlenen voorafgaande aan het staken van de behandeling.
1: weldoen en allereerst-geen-schade-berokkenen.

Als een medische behandeling niet meer bijdraagt aan herstel of een acceptabele stabilisering van de aandoening dan vervalt het aspect van curatief weldoen. Weldoen zal dan bestaan uit een palliatieve benadering.


2: respect voor autonomie.

De meeste mensen waarbij beleidsbeslissingen worden gemaakt zijn beslissingsonbekwaam. Hun autonomie kan alleen gerespecteerd worden door de artsen middels voortijdig opgestelde schriftelijke wilsverklaringen of via de vertegenwoordigers.


3: verantwoordelijkheid van de zorgverleners.

  • Rechtvaardigheid: Hierbij gaat het om een eerlijke, rechtvaardige verdeling van schaarse middelen. Dat is soms een IC bed, maar kan ook een apparaat op de IC zijn. Het is onrechtvaardig om patiënten zonder reële behandelopties nog langer door te behandelen en hiermee een schaars IC bed bezet te houden.




  • Oprechtheid: is de patiënt naar waarheid ingelicht?




  • Collegialiteit: zijn er spanningen binnen het behandelteam over de casus



Morele rechtvaardiging van staken van levensverlengende behandelingen

1 De behandeling is niet effectief.


Oordelen over effectiviteit van een medische behandeling behoort tot de medische oordeelsbevoegdheid. Ontbrekende effectiviteit is een doorslaggevend argument om van een medische behandeling af te zien of deze te staken. Een medische behandeling is niet effectief als

a) de kans dat ze een met haar inzet beoogd doel bereikt te gering is of

b) als er een disproportie bestaat tussen de te verwachten effecten en de inzet van de medische en verpleegkundige middelen en spanningen.
Indien de kans dat de behandeling het beoogde doel bereikt als te gering wordt ingeschat, dan dienst de arts deze behandeling te stoppen dan wel niet met de behandeling te beginnen.
Ad a) een medische behandeling kan gericht zijn op

-het behoud van leven van de patiënt

-herstel of verbetering van diens fysiek, psychische of sociale leven

-verlichting van diens lijden

-preventie van verergering van diens lijden en ziekte.
Ad b) de te verwachten effecten en de inzet van de medische en verpleegkundige middelen en inspanningen dienen met elkaar in redelijke verhouding te staan. Een handeling is niet proportioneel, indien er geen zicht is op enige mate van herstel van de patiënt.

2 De behandeling is niet zinvol.


Pas wanneer een effectieve behandeling mogelijk wordt geacht, komt de vraag naar de zinvolheid aan de orde. De zinvolheid van een medische behandeling hangt samen met de doelen die vanuit het perspectief van de patiënt worden nagestreefd en de belasting die de patiënt in dat kader aanvaardbaar vindt.

4. End of Life Care op de Intensive Care




Afzien van een (bepaalde) IC-behandeling.


Onder het afzien of nalaten van een bepaalde of totale intensive care behandeling worden die handelingen verstaan die in de toekomst levensreddend, levensverlengend of kwaliteit van leven verbeterend zouden kunnen zijn, maar die om bepaalde redenen nagelaten worden.
Behandelbeperkingen zijn:

  • Wel/niet intuberen en beademen

  • Wel/niet Non Invasieve Beademing (NPPV)

  • Wel/niet CVVH

  • Wel/niet behandelen van ernstige complicaties (bloeding, sepsis)

  • Wel/niet BLS/ALS

  • Wel/niet inotropie/vasopressoren

  • Wel/niet bloedproducten

  • Wel/niet pacemaker

  • Wel/niet overplaatsing naar niveau 3 IC

  • Wel/niet heropname IC na overplaatsing verpleegafdeling

  • Wel/niet antibiotica


Moreel beraad: zowel de patiënt, familie, verpleegkundige, medebehandelaar of intensivist kunnen een morele vraag stellen of maximale behandeling nog gewenst is.
Informatie-plicht: de arts informeert de patiënt en familie over de voorgenomen beslissingen.

Therapeutische exceptie: de arts informeert de patiënt niet over voorgenomen beslissingen omdat dit gepaard kan gaan met ernstig nadeel voor de patiënt. Documentatie van dit besluit is noodzakelijk.


De behandelbeperkingen kunnen tijdelijk opgeheven worden; maar alleen als er een complicatie plaatsvindt die behandeling behoeft, en die het gevolg is van een risicovolle ingreep die wel noodzakelijk dan wel acceptabel was.

Bijvoorbeeld kortdurend inotropie na PDT-plaatsing.


Dossier-plicht: behandelbeperkingen worden door de intensivist in het medisch dossier genoteerd.
Indicaties voor behandelbeperkingen / gelimiteerd beleid zijn onder andere:

  • Eigen wens patiënt

  • Slechte prognose

  • Niet behandelbare maligniteit

  • Slechte kwaliteit van leven pre-existent

  • Verwachte slechte kwaliteit van leven bij eventueel herstel.

Voorwaarden voor de WGBO zijn:



  • Besproken met patiënt?

  • Besproken met wettelijke vertegenwoordiger?

  • Besproken met medebehandelaars?


Staken van een IC behandeling.


Als besloten wordt dat verder behandelen zinloos is of de behandeling wordt gestaakt omdat de patiënt dit wenst, dan is de intentie van al het verdere handelen om het onontkoombare sterven niet langer uit te stellen, maar dit zo humaan mogelijk te laten verlopen.


  • Staken van een intensive care behandeling verloopt volgens de richtlijnen van de KNMG.

  • Besluitvorming en behandeling dienen uitvoerig beschreven te worden.

  • Verzoek van familie om een second opinion is wettelijk niet geregeld. Desondanks getuigt het van goed hulpverlenerschap om dit te faciliteren.

  • Uitstel van het staken van de behandeling is mogelijk in goed overleg, maar dient niet langer dan 24-48 uur te zijn.



Palliatieve sedatie


Onder palliatieve sedatie in de terminale fase wordt een situatie verstaan waarbij het bewustzijn van de patiënt met een primair dodelijke ziekte en uitzichtloos lijden wordt verlaagd. De sedatie zelf is reversibel, heeft niet de dood als doel, maar wordt meestal voortgezet tot de dood. Het streven is dat de patiënt niet wekbaar is, basale reflexen van ademhaling en luchtwegreflexen zijn wel aanwezig. De patiënt reageert niet bewust op prikkels (RASS -5). De richtlijnen van de KNMG worden gehanteerd, en er wordt een combinatie van sedativa en opiaten gecombineerd. De patiënt overlijdt door hypoxie en niet door de effecten van sedatie en opiaten. Op de intensive care is een combinatie van een opiaat en benzodiazepine een veldnorm, en duurt dit proces eerder uren dan dagen.

5. Stappenplan palliatie



1. Moreel beraad, besluitvorming tot palliatief beleid. Wanneer mogelijk vindt deze overweging en besluitvorming plaats in het MDO volgens bovengenoemde morele en juridische kaders. Zowel intensivist, IC verpleegkundige, IC arts en verwijzend specialisme kunnen hier een belangrijke rol in spelen. Ook input van paramedici kan van belang zijn. Zo mogelijk wordt het voornemen besproken met een tweede intensivist. De intensivist neemt als hoofdbehandelaar de uiteindelijke beslissing. Het is overigens geen vereiste om dit in een MDO te bespreken, op elk tijdstip van de dag en nacht kan besloten worden te starten met een palliatief beleid. Overweeg consultatie van een geestelijk zorg begeleider of raadspersoon.
2. Bij een beslissingsbekwame patiënt die voldoet aan de kaders van volledige autonomie wordt met de patiënt zelf gesproken. Het verdient aanbeveling om een en ander ook uitvoerig en volledig te bespreken met de familie. Toestemming van familie is niet vereist, instemming verkrijgen is wel van groot belang. De intensivist en IC verpleegkundige geven in het (familie-) gesprek lege artis aan welke besluiten en voornemens er zijn bij het behandelteam. Het gehele traject wordt uitgelegd.
Bij een beslissingsonbekwame patiënt wordt met de wettelijk vertegenwoordiger van de patiënt gesproken en met eventuele andere familie.
3. De familie neemt tijd om afscheid te nemen, maar deze tijd is in principe beperkt tot maximaal 24-48 uur. Individuele afspraken moeten gemaakt worden wanneer een familielid van ver moet komen. Er moet tijd zijn voor religieuze handelingen indien gewenst. De familie wordt gedurende het gehele palliatieve traject begeleid.
4. Patiënten categorieën:


  • De gesedeerde beademde patiënt: continueren en ophogen van de sedatie die de patiënt gebruikt. Start morfine 4 mg/uur + bolus 5 mg iv. Streef RASS -5. Wanneer dit niveau bereikt wordt kan de patiënt na 5 minuten gedetubeerd worden.




  • De wakkere beademde patiënt: start midazolam of propofol volgens sedatie protocol. Start morfine 4 mg/uur + bolus 5 mg.iv . Streef RASS -5. Wanneer dit niveau bereikt wordt kan de patiënt na 5 minuten gedetubeerd worden.

Detubatie vindt meestal plaats door twee verpleegkundigen. De familie wordt verzocht om tijdelijk buiten de kamer te wachten, echter wel in de buurt, omdat het overlijden snel kan plaatsvinden. Na de detubatie en het verzorgen van de patiënt wordt de familie naar de patiënt gebracht.


Een hogere dosis sedatie of analgesie kan noodzakelijk zijn door gewenning.
5. Alle andere medicatie dan sedatie en analgesie wordt gestopt, er wordt geen zuurstof gegeven en in overleg met de arts wordt ook de NMS verwijderd. Een tracheacanule blijft in situ met een open verbinding met de buitenlucht. De alarmen worden afgekoppeld. Ook het basisinfuus wordt gestopt. Er wordt niet diep uitgezogen (verhoogde kans op braken), er wordt geen MAYO geplaatst. Er vindt verslaglegging plaats van het beloop in het medisch dossier.
6. Wanneer de patiënt gedetubeerd is vindt door de verpleegkundige een nauwkeurige observatie plaats of er een reden ontstaat om de sedatie en/of morfine op te hogen. Pijn, angst, tachypneu, dyspnoe zijn redenen om in te grijpen. Zo nodig wordt een iv push van sedativa of morfine gegeven. Bij een ademhalingsfrequentie > 20 kan men een push morfine 5 mg iv geven.

Bij terminaal reutelen kan scopolamine (Buscopan) worden toegediend. (20 mg/ml, 1 ml iv)

Als een patiënt niet binnen een uur overlijdt, worden de vitale parameters op de daglijst genoteerd (RR, pols en ademhalingsfrequentie). De patiënt blijft in principe op de afdeling IC. Wanneer er een beddenkrapte is of het overlijden duurt langer dan 12 uur dan kan men overwegen de patiënt over de plaatsen naar de reguliere verpleegafdeling.
7. Na het overlijden en het vaststellen van de dood (middels schouwen door de arts) wordt opnieuw met de familie gesproken.

Na het condoleren krijgen de volgende punten aandacht:

- weefseldonatie

het traject van orgaandonatie vindt in een eerder stadium plaats; zie protocol orgaandonatie

- obductie

- beantwoorden van vragen van de nabestaanden.


8. De IC arts/intensivist belt de huisarts, buiten kantoortijd de huisartsen post. Bij een natuurlijk overlijden vult de arts de overlijdens papieren in, bij een niet-natuurlijk overlijden wordt door de arts via de centrale de gemeentelijk lijkschouwer gebeld (GGD).


6. Literatuur

Palliatieve zorg, richtlijnen voor de praktijk, De Graeff, 2010 ISBN 978 90 72175 39 7, 589-621


Richtlijn nalaten en staken van behandeling en palliatieve zorg na het staken van behandeling bij volwassen IC patiënten, R. Gerritsen, NVIC richtlijn 20111-25
Compassionate End-Of-Life Care in the ICU, J. Luce, Critical Care Medicine, 2001, sup[plement, Vol 29/2feb: 1-61
End of life decision-making in the intensive care unit, D. Nyman, Intensive care Med 2000, 26: 1414-1420
Challenges in end of life carte in the icu: statement of the 5th international consensus conference in critical care. J. Carlet, Intensive Care Med 2004, 30:770-784
Recommendations for end of life care in the ICU: a consensus statement by the American Academy of critical care medicine. Crit Care Med 2008: 36: 3: 953-963
Ethics and end-of-life care for adults in the intensive care unit, J Randall Curtis, Lancet, Volume 376, Issue 9749, October 2010, Pages 1347-1353
End-of-Life Decision Making in the Intensive Care Unit J. Luce American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine Vol 182. 6-11
KNMG Richtlijn Paliatieve sedatie 2009.
Beslissingen rond het levenseinde op de intensive care: overgang van curatieve naar palliatieve behandeling.

T.S. van der Werf, Ned Tijdschr Geneesk 2005 2 april;149(14) 742-746










De database wordt beschermd door het auteursrecht ©opleid.info 2019
stuur bericht

    Hoofdpagina