Rijgeschiktheidsadvies (voor rijbewijs groep 2) bestemd voor de keurend arts



Dovnload 16.51 Kb.
Datum20.08.2016
Grootte16.51 Kb.
RijgeschiktheidsADVIES (voor rijbewijs groep 2) BESTEMD VOOR DE KEUREND ARTS.
Keurend arts: ………………………………………………………………………..
Ik ondergetekende, …………………………………………., geneesheer, verklaar hierbij de hierna vermelde kandida(a)t(e) onderzocht te hebben.

Betreffende mijn specialiteit: ……………………………………… vindt U in bijlage mijn verslag en meld ik U de toestand van de kandida(a)t(e ) voor het bekomen van een rijbewijs van groep 2, voor de hierna vermelde categorieën of subcategorieën: (*)


rijgeschikt zonder aanpassingen, voorwaarden noch beperkingen, voor (*)

□ alle categorieën.

□ de categorieën: □ B □ C □ C1 □ D □ D1 □ B+E □ C+E □ C1+E □ D+E □ D1+E

niet rijgeschikt voor (*)

□ alle categorieën.

□ de categorieën: □ B □ C □ C1 □ D □ D1 □ B+E □ C+E □ C1+E □ D+E □ D1+E

rijgeschikt, met voorwaarden of beperkingen voor de bestuurder voor (*)

□ alle categorieën.

□ de categorieën: □ B □ C □ C1 □ D □ D1 □ B+E □ C+E □ C1+E □ D+E □ D1+E

□ code 01.01: bril

□ code 01.02: contactlenzen

□ code 01.06: bril of contactlenzen

□ code 02.01: gehoorprothese voor één oor



□ code 02.02: gehoorprothese voor beide oren

□ code 03.01: prothese/orthese aan bovenste lichaamsdeel in combinatie met

□ code 90.03: links □ code 90.04: rechts □ code 90.05: hand □ code 90.06: voet

□ code 03.02: prothese/orthese aan onderste lichaamsdeel in combinatie met

□ code 90.03: links □ code 90.04: rechts □ code 90.05: hand □ code 90.06: voet

□ code 05.01: beperkt tot verkeersdeelname (bijvoorbeeld: van 1 uur na zonsopgang tot 1 uur

voor zonsondergang)

□ code 05.02: beperkt tot verkeersdeelname binnen een straal van ……… km rond de

woonplaats of alleen in de aangegeven plaats of streek

□ code 05.03: alleen rijden zonder passagiers

□ code 05.04: beperkt tot het rijden met een snelheid van niet meer dan ……. km/u

□ code 05.05: rijden alleen toegestaan in gezelschap van andere rijbewijshouder

□ code 05.06: beperkt tot het besturen zonder aanhangwagen

□ code 05.07: niet geldig op autosnelwegen

□ code 05.08: alcohol niet toegestaan

rijgeschikt, met aanpassingen aan het voertuig (*)



□ alle categorieën.

□ de categorieën: □ B □ C □ C1 □ D □ D1 □ B+E □ C+E □ C1+E □ D+E □ D1+E

□ code …………

□ code …………

□ code …………
Op basis van medische vaststellingen en overeenkomstig bijlage 6 en artikel 44 van het koninklijk besluit

van 23 maart 1998 betreffende het rijbewijs, heeft dit rijgeschiktheidsadvies een

geldigheidsduur beperkt tot …. /…. /….
Ik verklaar dat ik de mij ter beschikking gestelde medische adviezen gedurende een periode van 6 jaar in het dossier van de kandida(a)t(e) zal bewaren.
Identificatie van de kandida(a)t(e) Identificatie van de geneesheer

Naam: ……………………………………….. Naam: ……………………………

Voornaam: ………………………….………. Adres: ……………………………

Geboortedatum: …../…../….. ……………………………………

Rijksregisternummer (facultatief):

……………………………………………….

Adres: ………………………………………. Datum: Stempel

…………………………………….. Handtekening:



(*) Aankruisen wat van toepassing

01.08.2004




De database wordt beschermd door het auteursrecht ©opleid.info 2017
stuur bericht

    Hoofdpagina