Rx-opklaringen in de kaak & dentogene infecties



Dovnload 49.67 Kb.
Datum26.08.2016
Grootte49.67 Kb.
RX-opklaringen in de kaak & dentogene infecties

1 - Bespreek de soorten cysten die in de kaak voorkomen (indeling), hun etiologie, symptomen en behandeling. In welk opzicht is kennis van kaakcysten belangrijk bij medische diagnostiek?
Kaakbeencysten zijn pathologische holtes, die een waterige of brijachtige vloeistof bevatten, en afgelijnd zijn dr een epitheliale wand. Radiologisch bestaat er een mstl ronde, soms polycyclische radiolucentie, die scherp omgrensd is. De cystewand bestaat uit bindweefsel, waarvan de binnenzijde bekleed is met epitheel. Bij infectie kan dit epitheel in mindere of meerdere mate vernietigd zijn. De grote frequentie van cysten is te begrijpen vanuit de talrijke eptiheliale inclusies in de kaakbeenderen, vnl in de periodontale membraan.


  1. Dentogene cysten: ontstaan vanuit tandvormend epitheel

    • epitheelresten van Malassez: overblijfsels van Hertwigschede

    • epitheelresten van Serres: overblijfselen vd tandlijst

    • resten vh glazuurvormend epitheel




  1. Verwikkelingscysten




        • Radiculaire cyste




          • meest frequent (4-10x frequenter dan folliculair)

          • mstl aan apex tand: apicale cyste

          • pathogenese: dr ontstekingsprocessen in het periodontium, afkomstig van een afgestorven pulpa, knn (embryonale) epitheelresten in het periodontium geprikkeld w zodat ze gaan prolifereren

          • GEEN autonome groei

          • botresorptie tgv hydrostatische druk (~ ontstekingsgraad, mstl zeer langzaam)




          • bovenkaak: rond of hartvormig

          • onderkaak: meer langwerpig

          • bovenkaak: uitbreiding mogelijk nr vestibulair, palataal of nasaal; vergroeiing met mucosa mogelijk

          • laterale bovenkaak: verdringing sinus ® odontogene sinusitis maxillaris tgv afklemming ostium en vergroeiing sinusepitheel en cystewand

          • onderkaak: uitbreiding mogelijk in voorachterwaartse richting (want sterke buccale en linguale compacta) met mogelijks verplaatsing nr onder vd n alveolaris inferior en foramen mentale

          • opstijgende tak onderkaak: vaak tot in processus muscularis en processus articularis




          • cystewand: bindweefsel met meerlagig plaveiselepitheel (sterk afh van ontstekingsgraad)




          • mstl geen S/, toevallige vondst

          • divergentie tss tandwortels

          • infectie: tekens van wekedelenontsteking

          • na jaren: zwelling

          • CAVE cysten onderkaak: fractuurgevaar bij tandextractie of zelfs spontaan




          • pantomografische opname + evt Water’s opname, CT vr bovenkaakscysten

          • sterk begrensde radiolucentie

          • dD sinussluier (maar geen laminaat dura en convexe lijn nr boven in sinus) en sinuscarcinoom (bij onduidelijkheid)




          • R/ verwijdering

          • marsupialisatie: cyste w bijholte vd mond (vasthechting mucosa)

          • enucleatie (voorkeur): per primam (1 w) vr kleinere cysten en bovenkaakcysten, per secundam (openlaten holte met telkens ingekort jodoformgaas totdat opgegranuleerd en bedekt dr mucosa) (2 mnd) vr grotere cysten en onderkaakcysten

          • Claoué-operatie: verwijderen tussenschot tss cyste en sinus met drainagemogelijkheid nr de neus bij grote bovenkaakcysten

          • aandacht vr oorzakelijke tand en vaak apexresecties buurtanden




        • Residuele cyste




          • radiculaire cyste die zich verder ontwikkelt na extractie vd causale tand



  1. Ontwikkelingscysten




        • Folliculaire cyste




          • RX: tandkroon puilt uit in cysteholte

          • mstl rond ingesloten tanden (hoektanden bovenkaak, wijsheidstanden onderkaak)

          • sterke verdringing causale tand (tot aan orbitabodem, tot aan onder- of achterrand mandibula)

          • meer agressief, want sterke uitbreiding en evolutie tot ameloblastoom mogelijk (® histologisch onderzoek!)

          • cystewand: meerlagig plaveiselepitheel met soms sterke keratinisatie

          • R/ enucleatie en verwijdering causale tand




        • Eruptiecyste




          • vorm van folliculaire cyste

          • sterke verbreding follikelruimte rond doorbrekende tand (mstl melktand)

          • blauwe verkleuring mucosa

          • zelden vorming echte folliculaire cyste bij melktanden




        • Primordiale cyste




          • ontstaan vanuit zeer vroeg embryonaal weefsel (ng geen differentiatie tot glazuur)

          • neemt plaats in van tand

          • R/ verwijdering




        • Epsteinparels




          • ontstaan vanuit vroeg embryonaal epitheel van lamina dentalis

          • kleine inclusiecysten

          • pasgeboren kindjes

          • multipele, rijstkorrelgrote verhevenheden in het vestibulair slijmvlies vd processus alveolaris

          • onschuldig, verdwijnen spontaan (® geen R/)



  1. Fissurale cysten: ontstaan uit niet-odontogeen epitheel, nl uit inclusies vd embryonale processi (gelaatswelvingen)




        • Nasopalatinale cyste




          • ontstaan uit persisterend epitheel vd ductus nasopalatinus op de vergroeiing vd twee processi palatini met het primair gehemelte

          • op de middellijn, vaak tss de wortels vd centrale snijtanden

          • tanden: vitaal!

          • R/ enucleatie, marsupialisatie, GEEN tandverzorging




        • Globulomaxillaire cyste




          • tss laterale snijtand en hoektand bovenkaak (wortels vaak uit elkaar verdrongen)




        • Nasolabiale cyste




        • Mediane cyste onderkaak

Opm: Keratocyste



  • histologische entiteit

  • zeer sterke keratinisatie epitheel en afscheiding keratine ® lumen met dikke brij gevuld

  • mstl bij folliculaire of primordiale cysten

  • zeldzamer bij residuele cyste

  • uitzonderlijk bij radiculaire cyste

  • agressiever karakter: grote uitbreiding (vnl kaakhoekstreek) en grote recidiefneiging (tot 50%)

  • R/ enucleatie en curettage waarna chemische of fysische nabehandeling vr reductie recidief

  • follow-up noodzakelijk

Nota: pseudocysten



  • traumatische beencyste

  • idiopathische beencaviteit

  • aneurysmale botcyste



2 - Welke odontogene tumoren kent u en in welke mate wijkt hun voorkomen, verloop en behandeling af van dit bij cysten in de kaak?


  1. Ameloblastoom

    • ontstaan vanuit ameloblasten

    • macroscopisch: cystisch, solide of gemengd cystisch-solide

    • microscopisch: vijf prognostisch gelijkaardige vormen

    • niet afgekapseld, dikwijls microscopische uitlopers in het bot

    • niet verkalkt

    • jonge, minder gedifferentieerde cellen

    • Afrika: 25% van alle kaakbeentumoren

    • mstl tss 20 en 50j, mannen = vrouwen

    • 80% mandibula, 20% maxilla

    • zeer langzaam groeiend

    • incidieus ontstaan centraal in kaakbeen

    • pijn indien secundaire infectie

    • loskomen tanden

    • geen metastasering, maar wel lokaal erg verwoestend (zelden perforatie mucosa, anesthesie n V3)

    • recidief 33%

    • R/

      • conservatieve enucleatie igv radiologisch niet-aangetaste solide botrand

      • brede verwijdering igv ingevreten corticalis en vr zekerheid vermijding recidief (bovenkaak, onderkaakshoek, ramus ascendens)
        ® continuïteitsresectie waarbij onmiddellijk reconstructie met autogeen bot




  1. Odontoma

    • gemengde oorsprong: glazuur, dentine, cementum, pulpa-elementen, tandfollikel

    • varianten: compound en complex

    • mstl geen S/

    • niet doorbreken van tanden dr agenesie of obstructie

    • R/ heelkundige wegname + APO




  1. Chondrosarcoom




  1. Myeloplax tumor



3 - Vooral de onderverstandskies vormt aanleiding tot heel wat problemen en verwikkelingen in de mondholte. Daarom wordt hij vaak curatief maar ook preventief verwijderd op jeugdige leeftijd. Kunt u de pathologische problematiek van de M3 inferior bespreken en de redenen voor deze profylactisch therapeutische houding toelichten?

De wijsheidstanden hebben een moeilijk bereikbare locatie in de mondholte. Daardoor is het moeilijk om de wijsheidstanden goed te poetsen, waardoor ze mstl veel plaque bevatten. Bovendien ligt de onderste wijsheidstand vaak dwars ipv rechtop, wat een niet spontaan oplossende situatie is. Hierdoor kotm de tand in een vicieuze cirkel van ontsteking terecht: pericoronitis. Bij pericoronitis of kroonzakontsteking is de kroonzak slechts beperkt geopend. Hierdoor is de pathogene mengflora van het aeroob milieu afgeschermd, en knn zich bacteriële infecties voordoen: apicale parodontitis.


Deze odontogene ontsteking kan regionaal uitbreiden en een abces vormen. Wanneer dit abces op een afstand van het causale gebitselement uitbreekt, spreekt men van een abcessus migrans. De etter bij een pericoronitis van de onderste wijsheidstand volgt daarbij een traject tss de inserties vd m buccinator en de m masseter nr voren. De puscollectie verschijnt aan de voorrand van de m masseter. Een dD met een abces uitgaande van de eerste molaar moet hierbij steeds gemaakt w en kan gebeuren met een RX-opname.
De R/ bestaat naast AB, mondspoeling en pijnstilling uit een oorzakelijke aanpak. Het probleem moet via de sulcus aangepakt w, daar er geen sprake is van pulpanecrose maar van pericoronitis. Heelkundige verwijdering van de onderste wijsheidstand vindt bij voorkeur plaats tss de 16 en 18j. Dit kan zowel preventief gebeuren als na een eerste pericoronitis. Een RX is een onmisbaar diagnostisch middel binnen deze problematiek.
Een reden vr profylactische extractie is de gevreesde complicatie die loge-ontsteking w genoemd: de etter draineert nr aanpalende anatomische loges in de hals. Dit komt vaker voor bij de verstandskiezen dan bij andere tanden omdat zij dorsaal in de mond gelegen zijn. De etter kan draineren nr de kauwspieren (trismus), nr de pharynxwand (dysfagie en LW-obstructie) of de vagina carotica (alg septicemie en shock). Een abces in de bovenkaak kan nr de fossa temporalis uitbreiden. Een levensbedreigende situatie ontstaat wanneer de ontsteking achter de m mylohyoideus doorbreekt nr de hoge halsstreek. Daar ontstaat snel een uitgebreide diffuse flegmone: de angina van Ludwig. Hierdoor treedt dyspnoe op, wat een dringende intubatie of tracheotomie vereist. De ontsteking breidt bovendien snel uit nr heterolateraal, nr het mediastinum en nr de oksel. Er ontstaat een beeld van alg intoxicatie, septische shock of MOF.
De pt moet dringend nr een intensieve zorgeenheid verwezen w. AB zijn hier wel dringend aangewezen, en w aangepast aan het antibiogram. Er w dagelijks uitvoerig gedraineerd en gespoeld met antiseptica. De causale tand moet behandeld w en rigoureuze mondhygiëne toegepast. Hyperbare zuurstoftherapie kan een gunstige kentering brengen.

4 - In welke omstandigheden is er plaats voor gebruik van antibiotica bij dentogene en parodontogene infecties in de mondholte? (De indicaties daartoe). Zo ja, welke antibiotica verdienen de voorkeur, en in welke modaliteit worden zij toegediend?
AB hebben zelden een indicatie bij dentogene infecties.

Ze w NIET gebruikt bij acute periodontitis, in de pre-abcesfase en in de abcedatiefase.

Wel knn ze gebruikt w in de cellulitisfase, gecombineerd met tandheelkundige R/.
Profylactisch w ze wel frequent voorgeschreven bij tandheelkundige ingrepen. Pt’en met afwijkingen in het Cv systeem hebben een hoger of zeer hoog risico om metastatische infectiehaarden te ontwikkelen in de vaatstructuren. Endocarditis lenta heeft in 15% een dentogene oorzaak. Deze pt’en moeten bij iedere bloederige ingreep in de mondholte (extractie, tandvleesingreep, wortelkanaalbehandeling) profylactisch beschermd w met AB.
Het ambulante schema is als volgt:


    • 2 gram amoxycilline per os, eenmalig in te nemen 1 uur voor de ingreep (kinderen: 50 mg/kg)

    • 2 gram ampicilline IV, eenmalig toe te dienen 30 min voor de ingreep (kinderen 50 mg/kg)

    • bij allergie aan penicillines: clindamycine 600 mg per os, eenmalig in te nemen 1 uur voor de ingreep (kinderen: 20 mg/kg)

Aan risicopt’en die chronisch met AB behandeld zijn, en aan pt’en die in het ziekenhuis majeure ingrepen onder narcose zullen ondergaan, w andere regimes voorgeschreven in overleg met de cardioloog. Deze richtlijnen w jaarlijks herzien en geadverteerd dr de American Heart Association.



5 - Kunt u het potentiële lokale en regionale verloop beschrijven van de periapicaal ontstane dentogene infectie, en in elke fase de behandeling hiervoor toelichten?


  1. Lokale odontogene ontsteking

Door cariës, tandtraumata of een aantasting van het parodontium, ontstaat pulpanecrose. Dit ontstaat dr een ontstekingsoedeem met drukopbouw in de pulpakamer (compartment syndrome) waarna, na een initiële periode van pulpahyperemie met tekens van pulpitis, de pulpa-inhoud na enkele dagen necroseert (vnl bij volwassen tanden). Deze necrose is een focus voor anaerobe microbiële ontwikkeling. De ontsteking dringt voorbij de tandapex in de parodontale spleet en het alveolaire bot.


    1. Fase van chronische apicale periodontitis

Er is mstl een lange symptoomarme periode, met enkel een hoogstandsgevoel aan de betrokken tand en vermijden van hierop te bijten. De radiologie is nog niet relevant. Soms is er sprake van een grauwe verkleuring vd tand en schade aan kroon en wortel. De tand reageert niet bij vitaliteitsonderzoek. Deze fase kan mnd’en tot jaren duren. Er is dan toch een focale infectiehaard aanwezig. De gevreesde verwikkelingen zijn hematogene bacteriële uitzaaiing of een secundaire reactie in risicopt’en.

De R/ bestaat uit endodontische R/, apexresectie en extractie.




    1. Fase van acute apicale periodontitis

Deze begint plots vanuit de chronische fase, bijv bij warm weer, bij verzwakking of na een tandheelkundige R/ om de pulpanecrose te verwijderen. Er is een spontane, kloppende pijn (systole) onder de aangetaste tand. Na enkele dagen kan een kaakabces ontstaan.

De R/ bestaat uit het reinigen, ontsmetten en vullen van het wortelkanaal (endodontie). Pijnverlichting moet soms bekomen w dr een drainage die transradiculair of via botboring (apicotomie) kan plaatsvinden. Bij uitgesproken pathologische afwijking (granuloom, osteolyse) is een gecombineerde endodontische R/ en wortelpuntresectie aangewezen. Wanneer de tand erg gehavend of overbodig is en mobiel is, mag een extractie uitgevoerd w. Hierbij treedt steeds een bacteriëmie op.




  1. Regionale uitbreiding volgens de weg vd minste weerstand (met telkens veel pijn voor doorbraak en minder pijn na doorbraak)




    1. Periapicale fase (3d)

R/ apicotomie


    1. Spongieuze fase (medullaire botruimte) (3d)

R/ apicotomie


    1. Subperiosteale fase: meest intense pijn (3d)




    1. Subepitheliale fase (3d)

R/ AB want nog geen pus

      • flegmoneuze fase: multipele kleine pushaardjes verspreid in het oedemateuze weefsel met als gevolg een harde, pijnlijkere palpatie vd rode huid / mucosa

R/ analgetica en infraroodbestraling of thermisch / hydropathisch verband (Priesnitz)

GEEN AB, want inefficiënt en initiatie langdurige genezing met residuele weefselinduratie



      • abcedatie met fluctuatie

R/ incisie en drainage + staalname vr kweek en AB (penicilline IV ± flagyl) achteraf bij ernstige infectie
Elke tand heeft een voorkeursplaats vr abcesdoorbraak, mede bepaald dr de lokalisatie vd subperiosteale ontsteking tav de insertie vd mondspieren en fasciabladen.
De tandheelkundige R/ is het belangrijkst. Ook de oorzakelijke tand moet steeds behandeld w: extractie tand / wortelrest of transradiculaire etterdrainage.



De database wordt beschermd door het auteursrecht ©opleid.info 2017
stuur bericht

    Hoofdpagina