Slokdarm en diafragma



Dovnload 321.44 Kb.
Pagina1/3
Datum20.08.2016
Grootte321.44 Kb.
  1   2   3
SLOKDARM EN DIAFRAGMA

Inleiding

SD

 voedselbolus v mond nr maag



 z reflux maagvocht

 ructus & vomitus mog



  1. primaire peristalsis

  2. sec peristalsis

  3. bovenste oesofageale sfincter

  4. gastro-oesofageale sfincter

 complex functionerend geheeld: talrijke neurohormonale factoren
Diagnostische techn

Oesofagoscopie

= flexibele fibroscoop

 biopsies

= basale OZ


Radiologie

= basale OZ



  • dubbelcontrast & radiocinematografie  slikstoornissen


Manometrie

 P in SD: motorische stoornissen

1. contracties

2. Amplitudo

3. Freq

4. Duur


5. Fct bovenste & onderste SD sfincter
pH metrie

cte 24uurs pH metrie  pathologische reflux


Aangeboren afwijkingen

  1. atresie

  2. congenitale stenose

  3. duplicatuur

  4. vasc ringen


Atresie

= onderbreking continuïteit SD


Embryologisch

 misvorming bij splitsing oerdarm ten gevolge v frontaal septum (scheiding trachea & SD)


Vorm

 msl: bovenste blinde zak & distaal SD segm met tracheo-oesofageale fistel

 bovenste blinde zak & distaal SD segm zonder tracheo-oesofageale fistel
S/


  • speekselvloed met bellenblazen

  • regurgitatie ingenomen 1e voeding + hoesten/AH moeilijkheden/cyanose

D/

 maagsonde schuift nt door



 radiografie z contract: lucht in abd?

Nee? = volledige atresie (gn fistel)

Ja? = fistel met trachea
R/

 HK: vroegtijdig



  • fistelsluiting via thoracotomie

  • herstel continuïteit dr rechtstreekse anastomose

  • stapsgewijs als te grote afstand: interpositie colonsegm

Resultaten

 op sterfte <10%

 1e jaren: verslikken bij voeding



  • dyskinesie SDperistaltiek

  • vernauwing anastomse dr littekenretractie


Congenitale stenose

 zeer ZZ

°

nt duidelijk


S/

= dysfagie: blijven steken voedsel


R/

= graduele dilatatie stenose


Duplicatuur

°

Stoornis in embryogenese  volledige duplicatuur SD



 onvolledige duplicatuur

 enterogene cyste

R/

HK: excisie duplicatuur


P/ gunstig
Vasc ringen

Anomalie bij embryol ontwikkeling aorta & takken


Meest voorkomend:

  • a lusaria

    • = aberrante R a subcl

    • Ontspringt op arcus: L  R achter SD

  • Dubbele aortaboog

    • Ring waardoor trachea & SD w omvat & ev gecomprimeerd

R/

 HK: als dysfagie



= correctie

= ontdubbeling


Oesofageale motiliteitsstoornissen

  1. achalasia

  2. diffuse spasmen

  3. divertikels

    1. divertikel van Zenker

    2. overige divertikels


Stoornissen dr hypomotiliteit: achalasia

 afwezigheid primaire peristaltische contractie

 nt relaxereen GE sfincter bij aankomst bolus

= fct obstructie thv cardia  voedselstagnatie  mega-oesofagus


Etio = ?
APO

1)Degeneratie plexus Auerbach thv onderste 1/3 SD

 stoornis innervatie motiliteit SD

2)musc hypertrofie vd circ laag onderste deel SD


HoofdS/

  1. dysfagie

  2. pijn

  3. regurgitatie

  4. vermagering


OZ

  1. radiologie

    1. vernauwd filiform aspect met nl slijmvliespatroon & gave randen (muizestaart)

    2. verwijding SD

    3. moeilijke evacuatie

  2. endosco

    1. z R fct stenose overwinbaar (dD met organische stenose)

    2. ver: voedselstagnatie  ontsteking slijmvlies

  3. manometrie

    1. afwezigheid primaire peristaltisch contracties

    2. nt relaxeren GES


R/

S/ gericht



  1. pneumatische dilatatie cardia

    1. ballonsonde

    2. + plotse insufflatie  scheur musculatuur

    3. Sfincter voldoende fct

  2. operatieve R/

    1. = Hellerse myotomie = overlangse extramuceuze myotomie

    2. Bij falen 1

    3. + anti-refluxprocédé


Stoornissen dr hypermotiliteit: diffuse spasmen

Nl prim peristalsis + ongecoördineerde contractie (= tert contractie: hogere A &duur)


S/

  • pijnklachten retrosternaal: odynofagie (zeer koud/warm voedsel)

  • dysfagie (beperkt)

D/


  • radiolog beeld

  • manometrie

R/


  1. medicamenteus

    1. antispasmotica

    2. spasmolytica

  2. HK (bij falen 1)

    1. Overlangse myotomie v SD tot aan arcus


Divertikels

= plaatselijke uitbochting in wand SD


Divertikel v Zenker

Etio = ?


 verhoogde R  verhooge intraluminale P  zone Kiliam  blow out  voedsel gestuwd in richting divertikel
S/

  1. dysfagie

  2. regurgitatie

  3. overloop in longen --> chron pulm inf

  4. ev slikpneumonie

D/


  • anamnese

  • radiogr

R/

 HK



  • extramuceuse myotomie UES

  • + diverticulopexie of resectie


Overige divertikels

Eindstadium hypermotil st (diff spasmen)

achalasie: boven GES = epifrenaal divertikel
R/


  • overlangse myotomie

  • ev + omklapping of resectie divertikel


Gastro-oesofageale refluxziekte en hiatus hernia

Fysiopathologie

Fysiolog reflux  na maaltijd

 kortdurende verlaging intraluminele oesophageale zuurgraad
Patholog

 daling langer

 SD nt in staat zich volledig te ledigen = stagnatie maagzuur
Oorz

= hypotonie GES



  • rusttonus te laag

  • onvoldoende antwoord op toenemende intra-abdominale P

= inappropiate transient LES relaxaties

  • spontaan ipv volgend op slikken

= st peristaltiek

  • onvoldoende klaring

 HCl & pepsine

 caustische letsels

 galzouten

 bij partiële en totale gastrectomie: alkalische oesophagitis
D/

S/


  • retrosternale pijn

    • plat liggen

    • vooroverbuigen

  • uitstralend nr rug bij peri-oesophagitis

  • verergeren klachten bij

    • specerijen

    • alcoh

    • zeer warme/koud dranken

    • bep bittere vruchten

  • ’s nachts: mond

  • Chron recid pulm inf: bij overloop in longen

Radiogr


  • hiatus hernia?

    • Verstrijken hoek His

    • Drlopende plooien tss SD & maag

  • Reflux

  • Letsel oesophagitis : als belangrijk

    • Ulceraties

    • Verminderde expansie

    • Substenose

    • Stenose

Oesofagoscopie

 vroege ontdekking oesophagitis


  1. roodheid & congestie SD mucosa

  2. lijnvormige oppervlakkige ulceraties, msl bedekt met witte valse membranen in de vorm v langwerpige slierten

  3. opp ulceraties confluerend over gehele omtrek SD

  4. stenose, mr ook Barrett’s oesophagus (= metaplasie distale oesophagusmucosa)

 biopsies: dD metaplasie – maligne


24-uurspH metrie

= objectieve diagnose reflux


Manometrie

rusttonus GES



  • hypotonie?

  • Peristalsis SD

Vormen hiatus

I sliding hernia

II para-oesofageale hernia

III gemengde

IV volvulus


R/

Conservatieve

Doel


 tonus GES verhogen

  1. vermageren

  2. vermijden

    1. tabak

    2. alc

    3. vetrijke maaltijden

    4. chocolade

  3. verboden anticholinergica

  4. ophogen hoofdeinde

  5. antacida

  6. prokinetica

    1. sfinctertonus verhogen

    2. SD peristaltiek

    3. Klaringsvermogen

  • metoclopramide

  • domperidon

  • cisapride

  1. zuursecretieremmers

    1. antagonisme histamine2-Rn

      1. ranitidine

      2. cimetidine

    2. PPI: inh K/H pomp  volledige achloorhydrie

      1. Omeprazole

      2. lansoprazole


Chirurgisch

Ind


  • falen medicamenteus R/

  • gevaar voor aspiratie

doel

 onderbreken reflux & nl voedselpassage mog & ructus – vomitus mog

A Nissen abd  nu: lapar

B Belsey thor


Niseen

  1. reductie sliding hernia

  2. approximatie pijlers hiatus oesophagei

  3. reconstructie antireflux klepmachnisme: deel maagfundus circ rond dist SD

Belsey-Mark-IV-techniek



  1. SD mobilisatie tot aan arcus

  2. anti-refluxmech v 240°

  3. fixaties onder diafragma: >4cm distale SD onder diafragma (hoge druk zone)

  4. approximatie diafragmapijlers  hiatus verkleinen & steunbeer SD

 gr3/4: schrompeling & verkoritng SD

 thoracotomie

 gastroplastie type Collis-Nissen of Collis-Belsey



  1. resectie zieke SD

  2. herstel continuïteit dmv coloninterpositie: L colonhelft + a colica sin

 para-oesofageale hernia

= cardia op nl plaats, deel grote maagbocht naast SD in thorax verschuift

S/


  • zelden ernstige pyrosis of regurgitaties

  • hoogepigastrisch gelokaliseerde ongemakken

  • ructus

  • spanningsgevoel in bovenbuik of achter sternum

  • klachten afh houding

Complicaties

  • (reflux oesophagitis)

  • Chron bloedverlies: ulceratie thv gehernieerde maagdeel

  • Strangulatie

  • Perforatie

R/: HK bij ernstige S/ of complicaties

= preventie levensbedreigende complicaties



  1. reductie gehernieerde maag

  2. anti-refluxprocédé


SD traumata

  • rel ZZ

  • zeer hoge mort

  • R/; vaak zeer moeilijk




  1. corpus alienum

  2. perforatie

    1. Boerhaave

  3. caustische letsels


Corpus alienum

  • kids

  • psych

 msl UES

S/


  1. dysfagie

  2. salivatie

R/

 z perforatie: voorzichtige endoscopische extractie

 perforatie: chirurgisch
Perforatie

Oorz


  • rechtstreeks trauma

  • perforerend vw

  • endoscopie

S/


  1. pijn

  2. dysfagie

  3. koorts

  4. leukocytose

  5. emfyseem hals

Radiogr


  • diep cerv emfyseem

  • pneumomediastinum

 contrastOZ
R/

 HK: zo snel mog

>24u  msl : ernstige mediastinitis: P/ 

Of etterige mediastinitis  meerdere tempi (coloninterpositie)



<24u  direct gesloten
Boerhaave

 scheur SD (juist boven cardia) bij braakreflex


Freq onderliggende path: vb hiatus hernia

S/  cfr SD perforatie mr pas later

R/  cfr SD perforatie
Syndr Mallory Weiss

 na hevige braakreflex: haematemesis dr scheur mucosa thv cardia

 R/: medicamenteus
Caustische letsels


  • HCl

  • NaOH

 SD & ev maag

R/

 prev perforatie



  • parenterale hyperalimentatie

  • AB

  • Na voldoende cicatrisatie: definitievere R/

    • Beperkt: dilataties via geleidingsdraad

    • Vroegtijd perforatie of zeer uitgebreide letsels: resectie SD + coloninterpositie

 precancereus!
Tumoren

  1. Goedaardige

    1. Mucosa

      1. Adenomen

      2. papillomen

    2. intramuraal

      1. leiomyomen

      2. lipomen

      3. neurofibromen

      4. hemangiomen

  2. kwaadaardige

    1. plaveiselcelca

    2. adenoca


Goedaardige tumoren

 rel ZZ


S/

  1. obstructie met dysfagie

  2. bloeding met haematesmesis of melena

D/


  • oesofagografie

  • oesofagoscopie

dD


  • maligne

  • externe compressie

R/

 tumoren mucosa



  • oesofagotomie

  • resectie tumor met hechting mucosa SD

 intramurale tumoren

  • extramuceus uitpellen tumor (min inv)

  • SDwand volledig: partiële resectie SD – interpositie colonsegment


Kwaadaardige tumoren

1. plaveiselcelca

 uit plaveiselcellige epitheel SDmucosa

 thv bovenste & middelste 1/3 SD
2.adenoca

 uit cilinderepitheel

 thv cardia / onderste deel SD
Predisp


  1. alc

  2. extr warm/koud voedsel

  3. tabak

  4. kruiden

  5. asbest

  6. achalasia (voor plav)

  7. caustische oesophagitis (voor plav)

  8. langd oesophagitis  Barrett metaplasie  adenoca

  9. M

  10. 50à70j


Verspreiding & metastasering

 msl via lymfewegen



  • cerv SD  cerv klieren (vnl supraclav)

  • thor SD mediastin kl: paratracheaal – para-oesophagaal

  • cardia  klieren a gastrica sin/ tr coeliacus / para-aortale kl

 minder hematogeen: lever

 intramurale verspreiding (adeno)

 lokale ingroei


  • trachea

  • bronchi

  • aorta

  • diafragma

  • pericard


S/ en D/

 obstructie



  • dysfagie (>70%)

 Rx oesofagogram + oesofagoscopie + biopt
R/

HK!!!


  1. resectie

  2. herstel continuïteit: oesofagoplastiek

    1. resterend deel maag buismaag  anastomose op SD

    2. coloninterpositie

    3. pharyngolaryngectomie met totale oesofagectomie:

      1. gastric pull-up

      2. colon interponaat

 nt reseceerbaar: bypass ter palliatie ev

Liever: niet operatieve maatergelen



  • RT (in of uitwendig)

  • Endoscopisch plaatsen endoprothese

  • Dilatatie

  • laserR/

 morb & mort!
Resultaten lange termijn

afh stad

 60% HK

2/3: 5j 15%

1/3: 5j >70%
Webben

= dunne vliezen, die als een diafragma het lumen vd SD vernauwen


Etio = ?

 soms op overgang tss cilinderepitheel & plaveiselcelepitheel

Vb ring Schatzki
R/


  • dilatatie

  • lasering insnede


SD varices

= ven dilatatie in submucosa


Msl dist 1/3 SD  dr portale HT
Zz resectie met interpositie colon stuk
AD diafragma

Congenitale hernia diaphragmatica

 posterolat hernia thv foramen v Bochdalek



  • meest

  • tss pars lumbalis & pars costalis

  • msl L

  • groot deel ingewanden in thorax  compressie long: hoge mort: geass pulm hypoplasie  CV & resp instab

  • R/

    • Stabilisatie CV & resp

    • Laparotomie of thoracotomie: reductie hernia – sluiten defect hernia

 hernia thv foramen v Morgagni

  • tss pars sternalis & pars costalis

  • minder groot

 aplasie diafragma



  • R/ defect gesloten dr synthetische patch


Traumatische hernia diaphragmatica

Door


  • perforerende wonden (ribfract)

  • stomp trauma: koepelscheur L

S/


  • grote: AH moeilijkheden

  • grote: ev cardiale prob

  • intestinale S/

    • darmobstructie

    • incarceratie

KOZ

  • darmgeruis in thorax

D/

  • radiogr: maagsonde

R/


  • HK (gevaar incarceratie)

  • Vers  abdominaal: ook bijkomende abd letsel behandelbaar

    • Hechting scheur diafragma

  • Langd  thoracaal (mog intrathor vergroeiingen)


THORAXWAND

Anatomie en fysiologie

Neg druk in pleuraholte  houdt long ontplooid tegen binnenwand thorax

Long: passief in AH

Verstoring fysiologie AH



  • integriteit thoraxwand

  • iatrogeen

  • spontane schade integriteit pleura

  • ruptuur andere organan

  • vochtexsudaat

    • ontsteking

    • tumorale oorz


Aangeboren afwijkingen

  1. pectus excavatum

  2. pectus carinatum

  3. poland syndr

  4. thoracale dystrofie = Jeune’s syndroom

  5. Cantrell syndroom

  6. beperkte ribanomalies

HK correctie

 bij matige & ernstige gevallen


  • fysiolog redenen

  • cosmetische redenen


Pectus excavatum

= trechterborst


Incidentie

  • 1à8/1000

  • M/V = 5

  • Fam gesch

  • ZZ in zwarte ras

Oorz

 te sterke aangroei ribKB met sec verplaatsing sternum


 duidelijker tijdens groeispurt
Associatie met

  1. Marfan

  2. Hurler

  3. scoliose


S/

 wisselen



  • snellere vermoeidheid

  • inspanningsdyspnee

  • precordiale pijn

  • palpitaties

  • VERSTOORD ZELFBEELD  slechter functioneren


D/

klinisch

Leptosoom

longauscultatie

Msl nl

hartauscultatie



Vaak syst hartgeruis

std radiografie

-sternale depressie

-ev hartverplaatsing

CT

Haller index: >3,25 HK



ECG

  • vaak R as afwijking

  • soms ritmestoornissen

echocardiografie

- compressie RV met wat prolaps post blad MiKl

longfct

 mog restrictief & obstructief



  • beperkt slavolume

  • verhoogde AH arbeid


R/

 gn benefit conservatieve R/



  • gewichtstraining

  • selectieve spierontwikkeling

 HK


* Techn

 Ravitch-procedure



  1. subpericondriale resectie misvormde KB gedeelte rib

  2. wigvormige osteotomie sternum

  3. opgehoogde positie houden  retrosternaal; metalen baar – mesh in marles.goretex

huidincisie: dwars inframammair of verticaal
 Nuss-techniek

Thoracoscopie: C-vormige baar in nikkel

+ kortere op

+ bloedverlies minimaal

+ snellere revalidatie

+ beter kosmetisch resultaar


*risico

Operatief risk = anesthesiolog risk

 onschuldige t° stijging

 AH oef tegen atelectase & sec pneumonie

 ZZ wondinf / vorming seroma’s
*lft

- voor 5j tot juist voor puber

- na 12j: voor Nuss
*resultaten

 uitstekend resultaat met bijna nl thoraxconfig of goed met slechts beperkte deform: 85 resp 95%

(-) beperkte lokale hypertrofie geregeneerde KB / keloïdvorming litteken

 inspann cap betert


Pectus carinatum

= kippenborst

 later opgemerkt – grotere neiging toename in puberteit

 minder freq


Oorz

 cfr pectus excavatum


S/

  • esthetisch

  • wandpijn

R/

 open HK: Ravitch


Resultaten

nog beter


Poland syndroom

= tekort weke delen bovenste thoraxhelft



  1. unilat afw m pect min & sternocost kop m pect maj

  2. uitgebreide afwijking tot afw costochondraal KB rib 2tot4

  3. hypoplasie borstklier

  4. hypoplasie musculoskeletale gedeelten bovenste lidmaat met syndactylie

R/  HK correctie

  • alloplastisch prothesemateriaal

  • allogene ribeen

  • ev + transfer gedeelte m lat dorsi

  • V: 2e tijd borstprothese


Thoracale dystrofie (Jeune’s syndr)

= alg dysplasie KB  zeer stijve thoraxwand

Ribben kort & afgeplat

Bovenste  einde in oksel

P/

 meesten sterven zeer jong: resp ins



 rest: beperkte levensverwachting: rec longontstekingen
R/ HK: gn goede
Cantrell syndr

  1. gespleten onderste deel sternum

  2. defect voorste buikwand

  3. defect voorste deel middenrif

  4. defect pericardium ev hartafwijking

R/: vroegtijdig HK
Beperkte ribanomalies

 geïsoleerde hypertrofie KB (msl rib3/4)

 ernstige prominentie onderste bogen ribKB



  1   2   3


De database wordt beschermd door het auteursrecht ©opleid.info 2017
stuur bericht

    Hoofdpagina