Slokdarm en diafragma



Dovnload 321.44 Kb.
Pagina2/3
Datum20.08.2016
Grootte321.44 Kb.
1   2   3

= louter esth probleem

R/

 eenvoudige excisies


Infecties

 msl na HK

R/


  • draineren & debrideren

  • te groot defect: musculocutane huid- & spierflappen


Syndr Tietze

= pijnlijke nt-infectieuze inflammatie ribKB


Oorz = ?
S/

= lokale zwelling + pijn


R/

 S/


  • analgetica

  • lokale infiltraties (ev met CS)

dD


  • beginnend chondrosarcoom

 aanhoudende klachten: excisie
Gezwellen

  1. weke-delen tumoren

    1. huid

      1. naevi

      2. verrucae

      3. melanomen

    2. onderhuid

      1. lipomen

      2. neurofibromen

      3. neurofibrosarcomen (ziekte v Von Recklinghausen)

  2. bot- en Kbtumoren

    1. osteochondroom

    2. fibreuze dysplasie

    3. chondrosarcomen


weke-delen tumoren

  1. huid

      1. naevi

      2. verrucae

      3. melanomen

  1. onderhuid

      1. lipomen

        1. goed begrensd

        2. palpatie gemakkelijk herkenbaar

        3. soms multilobulair

        4. R/: verwijdering met plaatselijke verdoving

      2. Neurofibromen

        1. kleine tumoren

        2. msl v IC nn

      3. neurofibrosarcomen (ziekte v Von Recklinghausen)

        1. meer thv thoraxwand dan elders


bot- en Kbtumoren

S/

 zwelling



 msl pijnloos
 twijfel of uitzonderlijke pijn  excies a&b


  1. osteochondroom

      1. KB

  1. fibreuze dysplasie

      1. rib

      2. beenderige cysteuze afwijking

  1. chondrosarcomen

      1. kwaadaardig

      2. overgang rib-KB

      3. duidelijk voelbare massa z pijn

      4. discrepantie KOZ & beeld

      5. D/ : APO

      6. R/ zeer brede resectie  prothese & reconstructie


PNEUMOTHORAX

Definitie

Druk in pleuraholte < atm druk

 lucht tss pleurabladen = pneumothorax  part/volledige long collaps
Type pneumothorax

Spontane pneumothorax


  1. primair

    1. meest

    2. oorz= ?

    3. msl bulla ruptuur msl in longtop

    4. M/V = 5

    5. R = L

    6. Jonge mensen met lange, magere lichaamsbouw

  2. secundair

    1. onderliggende long path

      1. COPD

      2. Inf

      3. Catameniale pneumothorax

      4. Tumor


Verworven pneumothorax

  1. traumatisch

    1. stop

    2. penetrerend

    3. barotrauma

  2. iatro

    1. biopsie

    2. punctie

    3. centrale lijnen

 spanningspneumothorax = urgentie

 CV collaps dr afname veneuze retour

 snelle interventie & decompressie


S/

Klacht


  • stekende pijn op borst, AH geboden

  • dyspnee

  • benauwdheid: afh grootte & voorbijgaan

KOZ


 aangedane thoraxhelft

  • uitgezet

  • weinig beweeglijk

  • percussie: hol-leeg

  • auc: verzwakt ademgeruis

  • SC emfyseem: sneeuw crepitaties

Grootte


  1. randpneumothorax

  2. subtotale pneumothorax

  3. totale pneumothorax


D/

  • rx th (F+P, insp & exp)

    • msl voldoende

  • CT th: sec pneumothorax

    • Kleine

    • Onderliggende patho

    • dD met groot emfyseem bulla


R/

Doel


 volledige re-expansie

 vermijden reci


PSP

  • kleine rand of apex: conservatief

  • S/ - belangrijke – spannings

    • thoraxdrain

  • falen volledig ontplooien – luchtlek >2à3d – recid

    • chir exploratie met pleurodese

      • thorascopie

      • onderliggende bullae verwijderd

      • talcage – pleurabrase - pleurectomie

Secundaire spontane pneumothorax

  • chir exploratie met pleurodese

    • thoracoscopie

    • moeilijker: thoracotomie

Verworven

  • R/ onderliggende oorz

Dr punctie

  • Stopt spontaan  gn R/


EMPYEEM

= ophoping pus in thoraxholte


Etio

  1. bact pneumonie verwikkeld met parapneumonische effusie  empyeem

  2. geruptureerde longabces

  3. bronchus ca

  4. SD ruptuur (Boerhaave)

  5. thorax trauma

  6. mediastinitis met pleurale uitbereiding

  7. subfrenisch abces

  8. postop inf

 mort 15à20%  25à75% ouderen

 40% HK nodig


Parapneumonisch empyeem: stadia

Exsudatieve fase

R/


  • AB

  • Ev evacuatie via punctie of thoraxdrainage


Fibrinopurulente fase

 invasie pleuravocht dr bact



  • toenemende fibrine depositie

  • wbc ophoping samen met cellualire debris

  • ontwikkelen fibrine membranen  loculaties


Georganiseerde fase

 overgroei fibroblasten in fibrine deposities

 ontwikkelen harde membranen over visc & par pleurae

 beperking long beweeglijkheid – retractie

= gefixeerde collaps long

= entrapment

= encavement

= poumon en cuirasse

 ev verkleining & verharding thoraxholte = fibrothorax


  1. exsudatief

  2. fibrinopurulent

  3. georganiseerd


S/

langzaam of plots

Eerste cfr pneumonie


  • koorts

  • vermoeidheid

  • gebrekkige eetlust

  • zweten

  • koorts

  • ophoesten sputum (ev spoortjes bloed)

  • pleuritis type pijn (vnl bij ontsteking pleura)

  • dyspnee dr pneumonie of pleura vocht ophoping


D/

Msl


 Rx th

 evacuerende punctie pleuravocht


 echo & CTth

  • extra info

    • aanw loculaties

    • mog contributieve oorz empyeem

  • plaats drainage


R/

 afh stad

Gn tijdverlies: snel v stad2(2wkn) nr 3 (4à6wkn)
 conservatieve R/: AB


  • stad 1

  • 2&3: zelden efficiënt

  • Geen fibrinolytica

 drainage + AB

 zo snel mog



  • controle inf

  • long laten ontplooien

 chirurgische interventie + AB

  • als

    • multiloculair

    • long nt volledig open (stad2)

  • vaak thoracoscopie  deloculatie & decorticatie

  • thoracotomie  prev fibrothorax & verzorgen volledige expansie

    • als thoracoscopie onvoldoende

    • sterk verdikte pleura


FUNCTIEVERBETERENDE LONGCHIRURGIE

Ernstige goedaardige longAD

 medisch R/


  1. O2

  2. bronchodilatantia

  3. CS

  4. AB

  5. pulm rehabilitatie

 onvoldoende / nt meer doeltreffend  longoperatie = fct verbeterende longchir

  1. longTx

  2. longvolumereductiechir

  3. bullectomie

 doel

  1. levenskwaliteit verhogen

  2. EN verwachte levensduur verlengen

 strikte selectie

  1. grote wsl significante verbetering

  2. risico ingreep kleiner dan z


LongTx

 terminaal longfalen

2006: 87

SL 34


DL 49

HL 4
Types

Afh



HL

3verbindingen



  1. trachea

  2. RA

  3. aorta asc

 sternotomie of dwarse thoraco-sternotomie (clam-shell)

 ECC
SL

= minst fct verwijderd & vervangen

Voorwaarden achterlaten natieve long  als klein risico verwikkeling die long



  1. inf

  2. kanker

  3. hyperinflatie

3verbindingen

  1. brochus

  2. AP

  3. LA

 lat thoracotomie

 msl z ECC


DL

= beide longen sequentieel ingeplant

 2 ant thoracotomies in ruglig / 2 lat thoracotomies in zijlig L & R

 z PHT  z ECC


Lobaire longtx

 (beiderzijds) slechts 1 (onder)kwab ingeplant v grotere donor bij kleine R

 ind


  • kleine ptn met muco

  • kleine vrouwen die anders te lang moeten wachten

 levende donatie: 2donoren elk een kwab afstaan
Indicaties

  1. terminaal stadium v chron (hart-) longfalen waarvoor gn enkele andere medische, noch chirurgische therapie verbetering kan brengen in levenskwaliteit en –duur

    1. overleving <12à24mnd (afh AD)

  2. msl falen 1enkel type orgaan

    1. gecombineerde Tx mog in spec gevallen

  3. uitgebreide pretansplant screening

longAD


  1. restrictieve longAD

    1. daling VC & DLCO

    2. wie

      1. idiopathisch longfibrose

      2. sarcoïdose

      3. systeemsclerose

    3. sec PHT

    4. SL (DL bij jonge ptn)

  2. obstructieve longAD

    1. daling ESW

    2. wie

      1. COPD

        1. nicotine

        2. alfa-trypsine defect

      2. bronchiolitis obliterans

        1. prim na virale inf

        2. sec na chron rejectie

    3. DL (tenzij >55j)

  3. infectieuze longAD

    1. daling ESW & VC

    2. wie

      1. muco

    3. DL!!!

  4. vasculaire longAD

    1. nl longparenchym – verhoogde vasc weerstand

    2. wie

      1. onderliggende, aangeboren hartafwijking (nt tijdig R/: Eisenmenger)

        1. ASD

        2. VSD

        3. ODB

      2. afwijking thv longaders  post-cap obstructie

      3. idiopathisch of prim pulm HT (PPH)

        1. eetlustremmers

    3. HL bij Eisenmenger – DL bij PPH


Donoren

 heart-beating donoren



  • hersendood

  • bewaren organen dr spoelen met spec koude opl

  • veilige koude bewaartijd: 10à12u

 non-heart-beating

  • hartstilstand

  • warme ischemie  schade mog

strikte alg crit



  1. gn maligniteit

  2. gn ernstige inf of sepsis

  3. gn overdraagbare vir AD

    1. hepB

    2. hepC

    3. HIV

Orgaanspec crit

  1. lft

  2. voorafbestaande longAD

  3. vroegere longoperaties

  4. nicotineabusus

  5. huidige orgaankwaliteit

    1. BGW

    2. Rx

    3. Bronchoscopie


Verwikkelingen

Vroegtijdig

  1. capillair lek syndroom  longoedeem

    1. primair minder opt fct of falen

  2. nabloeding

    1. urgente heringreep

  3. acute bact, vir, schimmel infectie

    1. uit donorlong

    2. LW/longen ontvanger

  4. humorale acute afstoting

    1. 1e uren

  5. cellulaire acute afstoting

    1. 1e dagen

  6. anastomotische problemen: dr rel ischemie (aa bronch afw)

    1. necrose

    2. loslating

    3. fistel


Laattijdig

  1. chronische rejectie

    1. bronchiolitis obliterans syndroom BOS: vernauwing kleine LW met progressieve afname longfct & obstructieve longAD

    2. gevoeliger aan bact inf: compromitteren longfct

    3. doodsoorz op lange termijn  R/ ter stabilisatie longfct

      1. nieuwe immunosuppressiva

      2. andere anti-inflammatoire medicatie

    4. reïmplantatie mog bij goed geslecteerde ptn

  2. opportunische infecties

    1. schimmels

    2. TBC

  3. maligniteiten

    1. lymfoproliferatieve AD

    2. andere kankers

  4. andere medische problemen dr chron immunosuppressiva

    1. DM

    2. Osteoporose

    3. aHT

    4. NI


Resultaten

1j 80%


3j 60%

5j 50%


10j 25%
Afh

  1. lft

  2. onderliggende longAD

  3. type Tx

  4. centra groot V: betere cijfers

levenskwaliteit

80% gn fysieke beperkingen

40% hervat professionele act


Longvolumereductiechirurgie

Defintie-Concept

 COPD emfyseem

Vroeger


  1. costochondrectomie

  2. frenicectomie

  3. vagotomie

  4. sympatectomie

  5. glomectomie

LVRC


 ‘slechtste’ longgebieden wegnemen  rest meer ruimte

Roker: apex BK & OK

= herwinnen elastic recoil = passieve terugval bij expiratie

= diafragma terug nl positie  verbetering longfct & ademmechanica


aanzienlijke mort, vnl bij

  1. ESW <20%

  2. DLCO <20%

  3. PCO2 > 50mmHg

  4. PHT: PAP>30mmHg

 LongTx beter

 beste resultaat bij



  1. (laag risico ptn)

  2. heterogeen emfyseem, vnl in BK (nicotine)

  3. overlevingsvoordeel: groep die nt verbeterde met revalidatie voor LVRC


Ind

Doel


  1. dyspnee

  2. levenskwal

  3. levensduur

verbeteren
longfct crit:

  1. ESW <30%

  2. RV > 250%

  3. TLC>125%

morfologische crit:

heterogeen emfyseem, in BK


 vooraf: pulm rehabilitatieprogramma
Gn CI

  1. ESW > 20%

  2. DLCO > 20%

  3. PCO2 < 50mmHg

  4. PAP < 30 mmHg

Wie?


  • pt nt in aanmerking voor Tx

    • >65j

    • comorbiditeit

  • jonger: brug nr Tx


Ingreep

 thoracoscopies: uni of bi

 risico langdurig longlek
Verwikkeling


  1. verlengde luchtlek

  2. SC emfyseem

  3. bloeding

  4. pneumonie

  5. empyeem

  6. resp insufficiëntie: meest gevreesd

    1.  resp ventilatie

      1. Risk barotrauma

      2. Risk luchtlek

      3. Noodzaak tijdelijke tracheostomie

      4. Onmogelijkheid tot ontwenning v ventilator

    2.  ev urgente Tx


Resultaten

  • verbetering longfct

    • minder LW obstructie  stijging ESW

    • minder hyperinflatie  daling RV & TLC

  • inspann cap

    • 6min stap test

  • Levenskwaliteit

    • QOL formulier


Bullectomie

Def

Bullae = grote luchthoudende structuren uitgaand v longparenchym zelf


Type

  • geïsoleerde (giant) bulla

    • soms congenitaal

  • verworven bulleus emfyseem

    • dr roken


Indicatie

 compressie onderliggende longweefsel

 aanleiding tot verwikkeling


  • pneumothorax

  • bloeding

  • surinf

 resectie voor



  • prev voor verwikkeling

  • opheffen compressie longweefsel


Ingreep

 wegname tot op bodem  thoracoscopisch


Verwikkeling

  1. verlengd luchtlek

  2. Sc emfyseem

  3. bloeding

  4. pneumonie

  5. empyeem

  6. resp insuff


Resultaten

  • VC & ESW

  • Re-expansie  CT


HK VOOR LONGTUMOREN

 primair bronchusca


Epidemiologie

 M 2e freq

 V 5e freq
Etio


  1. roken

  2. milieu- & mileufactoren

    1. asbest

    2. metaalbewerking

    3. luchtverontreiniging


Path

  1. NSCLC

    1. Spinocell ca vooral centraal

    2. Adenoca vooral perifeer

    3. Grootcellig ongedifferentieerd ca

  2. SCLC


S/

  1. 1/3 S/ v M  nt meer curatief

    1. epilepsie

  2. 1/3 aS/  toevallige vondst

  3. 1/3 S/

    1. Alg

      1. Vermoeidheid

      2. malaise

    2. thorac

      1. hemoptoë

      2. retro-obstructieve pneumonie

      3. dyspnee

      4. thoracale pijn


D/

  1. thorax radiologie: CTth

    1. ligging

    2. uitgebreidheid

    3. aanw klieren of andere letsels

  2. cytologische sputum OZ

    1. vnl bij centrale tumoren

  3. bronchoscopie

    1. exacte anatomische lokalisatie

    2. zekerheidsD/ centrale tumoren


dD

  1. goedaardige longtumoren

  2. infectieuse of inflamm path

  3. longM


R/

  1. curatieve R/

    1. HK (+ chemo of RT)

    2. RT (<3cm)

  2. palliatieve R/

    1. chemo

    2. RT

    3. Bronchoscopische laserR/

  3. Best supportive care


Welke ptn komen in aanmerking voor HK?

 oncologische operabiliteit

Gn uitzaaiingen op afstand of in klieren

medische operabiliteit

Kan pt ingreep aan

 slechts 20à25% ptn longca  HK


Oncologische operabiliteit: stadiumbepaling

 TNM
T-status

CT-scan

T1 <3cm volledig omgeven dr longweefsel


N-status

 uitsluiten mediastinale klier metastase

Mediastinaal +  prim HK resectie gn zin

Voorbehandeling met chemo  ev RT/chir erna



  1. CTth

    1. Lage accuraatheis

  2. PET

    1. Hoge NPW

    2. Lage PPW  confirmatie nodig

  3. mediastinoscopie

    1. alg narcose

    2. 1-9 mediastinaal

10-13 hilair of gelegen in long

  1. echoendoscopische geleide transbronchiale of transoesophageale naaldbiopsie

    1. EBUS

    2. EUS

 vermijden mediastinoscopie
N0 afwezigheid klieren

N1 hilaire of intrapulm klieren

N2 mediastinale klieren IL

N3 mediastinale klieren CL


M-status

 uitsluiten orgaanM


Medische operabiliteit

  1. opweging tss operatief risico & mogelijkheid tot curatie

  2. type ingreep

  3. “biologische’ lft = co-morbiditeit

  4. longfct & CV

    1. longfct

      1. ESW postop min 30%

      2. Klin evaluatie

      3. V/P scan

      4. Cycloergometrie

      5. Ev operabel maken dr

        1. aangepaste medicatie

        2. intensieve kine

    2. CV

      1. Cycloergometrie

      2. Ev vooraf

        1. PTCA

        2. CABG

      3. Carotiden duplex

        1. ev stent

        2. ev angioplastie


HK ingrepen voor longca

  1. wigexcisie

  2. lobectomie

  3. pneumectomie

  4. sleevelobectomie

  5. thoraxwandresectie

    1. reconstructie met een prothetisch materiaal

  6. lymfeklierdissectie

    1. systematisch hilaire & mediastinale lymfeknopen  N bep& betere P/


Postop verloop en postoperatieve complicaties

Postop verloop

Lobectomie 10d ZH

Pneumectomie 7-8d ZH

 hoge postop morbiditeit & mort  cardio-pulm co-morbi


  • atheromatose

  • sclerose

  • emfyseem

Postoperatieve complicaties



  1. atelectase

  2. mucusimpactie

  3. pneumonie

  4. ritmestoornissen

  5. bronchopleurale fistel


1   2   3


De database wordt beschermd door het auteursrecht ©opleid.info 2017
stuur bericht

    Hoofdpagina