Slokdarm en diafragma



Dovnload 321.44 Kb.
Pagina3/3
Datum20.08.2016
Grootte321.44 Kb.
1   2   3

  1. loslating bronchussutuur

  2. levensbedreigend  hoge mort

  • verlengd luchtlek

  • empyeem

  • ARDS


    Multimodale R/

    Combinatie HK + chemo/RT voor of na


    IL N+ neo-adjuvante (inductie) chemo

    Stad2/3  na complete resectie: chemo

    Uitgebreide tumoren  chemo +/- RT VOOR HK
    Resultaten na HK R/

    5j na HK 40%

    T1N0 70à80%

    T3N0 40à50%

    N2 <10% (na HK of RT)

     chemo: P/ factor: downstaging mediastinale klieren


    PLEURAAL MESOTHELIOOM

    Definitie

    Tumor longvlies



    • buikvlies

    • pericard

    • tunica vaginalis


    Benigne mesothelioom

    = gelokaliseerd mesothelioma

    = goedaardige pleurale fibromen



    Maligne mesothelioom

    = diffuus mesothelioom



    • inhalatie asbestvezels

      • amfibolen

        • crocidoliet

        • amosiet

    • inf Simian virus 40

    • genetische factoren

    • 50-70j: 20à30j na blootstelling

    • Klachten

      • Dyspnee

      • Thor pijn

      • Vermagering

      • Vermoeidheid

      • Hoesten


    D/

     medico-legaal

     unilat pleurauitstorting z duidelijke oorz + asbestexpositie
    Weefseltechn


    1. blinde naaldbiopsie (Abrams) – CT geleide punctie

    2. meische thoracoscopie

    3. VATS

    4. thoracotomie met open biopsie


    Path

     ruim weefselfragm voor acurate D/

    Hist tye’s


    1. epitheliaal

    2. sarcomateus

    3. mixed

    4. desmoplastisch


    Beeldvorming

    1. Rx/CT

    2. MRI  mediast/diafr invasie?

    3. PET/PET-CT  multimodale R/


    Stadiëring

     TNM
    R/

     msl gn kandidaat HK meer


    • ondersteunende maatregelen levenskwaliteit

      • VATS + talcage

    • Chemo

      • Fitte, inoperabele ptn: cisplatin + pemetrexed


    Multimodale R/ voor potentieel resecabele ptn

    1. inductie chemo: cisplatin-pemetrexed

    2. resectie

      1. extra-pleurale pneumonectomie: techn moeil: hoge morb & mort

        1. beide pleurabladen

        2. IL long

        3. Hemi-diafragma

        4. Pericard (goretex patch)

    3. radicale bestraling op geopereerde hemithorax


    Resultaten

    Infauste P/ 4à12mnd

    Beste chemo 15mnd

    Multimod 2j 68% 5j 48%



    LONGMETASECTOMIE

    Definitie

    = verwijderen M in long van primaire tumor elders


    Syst R/

    1. chemo

    2. immunotherapie

    3. hormonotherapie

     vaak: stap in multimodale R/ voor of na chemo


    Terminologie

    • synchroon – metachroon

    • solitair - multipele

    • uni – bilat

    • simultaan – sequentieel

      • optreden

      • wegnemen

    • perifeer – centraa


    Klinische presentatie

     aS/


     S/

    10à15% - Centraal



    1. hoest

    2. dyspnee

    3. hemoptoe

    occasioneel

    1. koorts

    2. thoracaal ongemak

    3. pijn

    4. paraneoplastische syndromen

    5. pneumothorax

    6. hemothorax


    Beeld

     Rx th


    • als groot genoeg

    • glad, afgeronde en goed afgelijne, perifere nodule

    • centraal

      • hilaire massa

      • atelectase

      • infiltratie

    CT th: meer sens minder spec

    Andere kleine nodule



    1. granulomata

    2. sobpleuraal gelokaliseerde banale lymfeknopen

     PETscan

     als epitheliale oorsprong



    • prim tumor

    • lk aantasting

    • <1cm / weinig FDG opname : minder waardevol


    Biol merkers

    1. CEA

      1. colontumor

    2. beta-HCG

      1. kiemceltumor

    3. alfa-foetoproteïne

      1. kiemceltumor

    4. CA19

      1. pancreastumor

    5. oestrogeen R of progesterone R

      1. borstca  R/


    dD

    1. longtumor

    2. M oorspronkelijke tumor

     perop: resectiespecimen; vriescoupe

     immonohistochem OZ



    1. goedaardige longnoduli

      1. hamartoma

      2. fibroma

      3. granuloma

    calcif – meerdere letsels
    vooraf syst R/  preop biopsie

    • multipele M

    • groot centraal letsel verkleinen vooraf

    1. transthoracale punctie

    2. thoracoscopische wig (perifeer gelegen nodulus)

    3. bronchoscopie (centraal gelegen)

    4. mediastinoscipie (mediastinaal)

    5. echo-endoscopie (EBUS, EUS) (mediast, metast lk)


    selectiecrit

     soliede tumoren



    1. GI

    2. resp

    3. Urogen

    4. gynaecolo

    5. bot & KB

    6. spier & pees

    7. subcutis

    8. synovia en zenuwen

    9. huid

    10. embryonaal weefsel

     crit

    1. volledige controle prim tumor

    2. volledige resectie alle M: tech & longfct mog

    3. gn extrathor M (uitz lever bij colon)

    4. gn betere, alternatieve systemische therapie

      1. kiemcel  chemo

      2. borst  hormoon

    5. voldoende fit voor HK

      1. WHO

      2. Karnofski


    P/ factoren

    Overlevingskansen



    1. volledigheid resectie

    2. # M

    3. ziektevrij interval

    4. tumor verdubbelingstijd

    5. histologie primaire tumor

    6. lymfeknoopaantasting


    Techn metastasectomie

    Type resectie

    = tumorectomie



    1. wigexcisie

    2. precisie excisie

    3. segmentectomie

      1. ook lk

    4. lobectomie

      1. ook lk

    5. pneumectomie

      1. centrale tumor

    6. gecombineerde ingrepen (lever – longen)


    Toegangsweg

    1. thoracoscopische wigexcisie

    2. (spiersparende) thoracotomie

    3. thoracotomie sequentieel/simultaan bilat

    4. sternotomie


    Apparatuur

    1. precisie excisie

      1. elektrische bistouri

      2. laser

    2. wigexcisio

      1. automatische staplingsapparatuur

    3. anatomische resecties

      1. std

    4. RFA

      1. Irresecabel

      2. Nt fit genoege pt

    5. geïsoleerde longperfusie voor lokaal chemo


    Verwikkelingen

    1. luchtlek

      1. adequate aerostase  sealants

    2. nabloeding

    3. empyeem: pleurale inf

    4. pneumonie

    5. ARDS

    6. lokale tumorimplantatie


    Resultaten

     grote kans herval

     volledigheid resectie of gunstige biol gedrag tumor?
    MEDIASTINUM

    Anatomie

    Frontaal vlak achter trachea  scheiding voor – achter

    Dwars vlak dr angulus sterni  scheiding boven – onder
    Drie segmenten


    1. middelste (onderste) compartiment

      1. tracheabifurcatie

      2. longhili

      3. lk

    2. anterosup compartiment: voorste deel boven & onder

    3. posterior compartiment: achterste deel boven & onder


    Kliniek

    RIP  silencieus: adaptatievermogen


    Klinische manifestaties

     snel groeiend proces: degeneratie

     uiting verwikkeling: compressie - invasie


    1. thoracale pijn

    2. prikkelhoest

    3. dyspnoe

    4. resp inf

    5. dysfagie

    6. VCS-syndroom

    7. Cl Bernard Horner

    8. n recurrens verlamming

    9. RM compressie dr neurogene tumoren in paravertebrale goot

     alg S/

    1. MG thymoma

    2. hyperparathyroïdie ectopisch parathyroïd adenoma

    3. gynaecomastie mediastinaal chorioca

    inf of ruptuur cysten

    • dermoïdcyste

    • bronchogene cyste

    1. algemene (koorst)

    2. lokale (ophoesten I)


    D/

    1. std Rx

      1. = 1e OZ

    2. CT th

      1. Lokalisatie

      2. V

      3. Contours

      4. Uitbereiding

      5. Densiteit

      6. Homogeniteit

      7. Klievingsvlakken

      8.  aard letsel

    3. MRI

      1. BVn (mog z CM)

    4. HK (grote) biopsie – resectiestuk: APO = def D/

      1. Cerv mediastinoscopie

      2. Parasternale mediastinoscopie

      3. Parasternale mediastinotomie

      4. Kleine ant thoracotomie

      5. Thoracoscopie

     vermoeden nood therapeutische resectie: OZn tegenaangewezen
    Pathologie

    1. tumoren SD

    2. trachea

    3. hoofdbronchi

    4. tumoren / afwijkingen WZ


    1.Nt-tumorale letsels

    1. BVn

      1. Anomalieën – aneurysmata grote BVn

    2. SD

      1. Dilataties

        1. Megaoesophagus

        2. divertikel

      2. Hiatus Hernia

    3. diafragma

      1. hernia Morgagni

      2. hoogstand

      3. miskende diafragmaruptuur

    4. lk

      1. TBC

      2. Sarcoïdose

      3. silicose

    5. mediastinaal BW

      1. mediastinale fibrose


    2.neoplasmata die in feite systemisch zijn

    1. lymfoma’s

      1. Hodgkin

      2. Non-Hodgkin


    3.Tumoren en cysten vh mediastinum

        1. voorkeurslokalisatie

          1. welbep compartiment

        2. z voorkeurslokalisatie: uit mesenchymale structuren

          1. fibroma

          2. lipoma

          3. haemangioma


    Tumoren bovenste mediastinum

    Thymoma

     thymusepitheel: epitheliaal thymoma

    Ev + lymfocytaire elementen (moeten nl zijn)

     surfacemarkers



    • volw msl >40j

    • msl toevallige vondst

    • 1/3 S/ dr compressie of invasie onderliggende struct

    • 1/3 geassocieerde stoornissen

      • Neuro-musc syndr: MG

      • Haematologische syndr

      • Immunolog def

    • Verschil inv/nt-inv  klinisch

    • Macrosc indruk ingroei  microsc bevestigen

    Bergh


    graadI goed ‘ingekapseld’ benigne

    graadII pericapsulaire groei in mediastinaal vet

    graadIII invasieve groei in omgevende weefsels of/& in intrathoracale M
    R/

     HK


    II  volledig: ook thymusstelen en omliggend vet (ev + RT)

    III  zoveel mog thymusweefsel verwijderd



      • nn 

      • BVn 

      • Longweefsel 

     grote morbiditeit (ev mort)

     enkel RT

     preop RT: als directe resectie nt mog

    Thor M  chemo


    Andere tumoren thymus:

    1. echte ca

      1. spinocell ca

      2. oatcell ca

      3. gemengd

    2. carcinoïd thymus

    3. thymolipoma

      1. afgekapseld – goedaardig – samengesteld uit vet

      2. lipoom: nt goed afgekapseld – nt in thymus – gn thymusweefsel


    Kiemceltumoren

     cfr gonaden


    Teratomen

    • 3kiemcellagen

    • “dermoïdcyste”

    • Msl als cyste met verkalkingen wand

    • Matuur of immatuur weefsel

    • Degenereert in 20%

      • Degeneratie 1der elementen

      • Combinatie met 1 vd kwaadaardige kiemceltumoren

    • R/ = excisie


    Germinomen

    • M seminoma

    • V dysgerminoma

    • Tumoren kiemcellen zelf:

      • Radiosensibel

      • Chemosens


    Chorioca

    • zeer kwaad

    • beantwoorden haast nt aan elke therapievorm


    Yolk sac tumor

    • zeer kwaad

    • beantwoorden haast nt aan elke therapievorm


    Embryonaal celca

    • zeer kwaad

    • beantwoorden haast nt aan elke therapievorm


    Intrathoracale goiter

     duikende krop

     thyroïdectomie

     ectopische goiter met eigen intrathoracale vasc pedikels


    Parathyroïd adenoma

    Na resectie cerv bijschildklieren nog verhoogde calcemie  adenoom


    Cystische lymphangioma

     afwezigheid verbinding tss thoracale en cerv lymfewegen met ven systeem


    Tumoren middenste mediastinum

    1. lymfoma

    2. mesotheelcysten

    3. bronchogene cysten


    Lymfoma

     in de 3compartimenten mog



    • mediastin lk

    • hilaire lk

    • thymus zelf

     Hodgkin & non-Hodgkin

     (primair of) disseminatie


    R/

    • gn HK

    • agressieve RT en chemo  adequate biopsie (klier in haar geheel)

    dD: thymoma: preop thijvel: sternotomie met resectie z biopsie
    Mesotheelcysten

    = uniloculaire mesodermische malformaties



    • zeer dunne wand

    • mesotheliale bekleding

    • I = springwater

      • = klaar – doorschijnend - waterachtig

    • Pericardiale cysten

      • Als verbonden met pericard

    • Mesotheelcysten

      • Andere mediastinale lokalisaties

    • Mog zeer groot

    R/: nt nodig als aS/ & D/ zeker
    Bronchogene cysten

    • congen

    • abnl aftakking tracheo-bronchiale boom tijdens intra-uteriene ontwikkeling

    • intra of extra pulm

      • intra: blijven verbonden met bronchiale wand tijdens embryogenese

     ingebed in longparenchym

      • extra: ° uit abnl knoppen  verlies contact met LW  achter in medi

     toename in grootte dr secretie v cystisch epitheel

     I = wit-grijs (soms bruin) mucineus materiaal

     bronchiale struct: pseudogestratificieerd ciliair epitheel


    • uitz ruptureren in LW  luchtvocht niv

    • rad:

      • scherpe rand

      • vorm variatie met AH

    • 5groepen Maier

    1. paratracheale

    2. subcarinale

    3. hilaire

    4. para-oesophageale

    5. andere lokalisaties: pericard-diafragma


    Tumoren vh achterste mediastinum en vd costovertebrale goot

    Oesophageale cysten

    = ontwikkelingsanomalie spijsverteringskanaal



    • tongbasis tot aars

    • ° uit persisterende vacuolen in wand oerdarm

      • Nl: samenvloeien ter vorming darm

      • Geïsoleerd: holte in SD  nr buiten SD

    • Uniloculair

    • Rond

    • Mucineus mat

    • Intiem contact SD

    • dD bronchogene cysten


    Neurogene tumoren

    • periferen nn

    • autonome ganglia

    • paraganglia

     msl goed
    Tumoren vd perifere zenuwen

     schwannoma = neurilemmoma = neurinoma



    • meest freq neurogene tumor mediastinum

    • afgekapseld

    • op zenuw gefixeerd

    • mog groei drheen foramen intervertebrale  RM lesies

    • uitz: maligne degeneratie

     neurofibroma



    • proliferatie schwanncellen

      • perineurale fibroblasten

      • neurieten

    • goed afgelijnd, nt ingekapseld

    • meer fusiforme massa

     solitaire goedaardige

     multipele neurofibromatose van Von Recklinghausen  grote kans degeneratie


    Elders in mediastinum
    Tumoren vd sympatische ganglia’s

    Ganglioneuroma goed

    Neuroblastoma kwaad

    Ganglioneuroblastoma kwaad


    Paraganglioma’s

    • ° uit paraganglia (autonoom neuro-endocrien ZS)

    • Goed afgekapseld

    • Sterk gevasc

    • Uiterst zelden ontaarden

    • Gn predilectieplaats

     chemodectoma

    • PS paraganglia in intiem contact met grote BVn = chemoRn

      • Fluctuaties in PaO2



      • pH

     pheochromocytoma

    • sympathische ganglia – para-aortisch (cfr bijniermerg)


    Beleid v mediastinale tumoren

    1. is de mediastinale tumor een vasc structuur?

      1. CT IV CM

      2. MRI (gn CM nodig)

    2. Moet de massa gebiopsieerd of gereseceerd w?

      1. Enkel biopsie  cheom/RT

        1. Lymfoma

        2. M

        3. kiemceltumoren

      2. rechtstreeks resectie

        1. iets anders vermoed

    3. Welke toegangsweg?

      1. Biopsie

        1. naaldbiopsie

        2. cerv mediastinoscopie

        3. ant mediastinotomie

        4. beperkte anterolat (submammaire) thoracotomie

      2. resectie

        1. sternotomie

          1. voor boven

        2. posterolat thoracotomie

          1. tumor ant compartiment nagenoeg volledig in een hemithorax

          2. middenste

          3. achterste


  • 1   2   3


    De database wordt beschermd door het auteursrecht ©opleid.info 2017
    stuur bericht

        Hoofdpagina