Traumatische urologische letsels



Dovnload 64.72 Kb.
Datum16.08.2016
Grootte64.72 Kb.
TRAUMATISCHE UROLOGISCHE LETSELS

Dr. Steven Joniau, Prof. Dr. Hein Van Poppel

Dienst Urologie, UZ Leuven
Inleiding

  • Uro-genitale traumata komen zelden geïsoleerd voor

  • Nieren-ureters-blaas liggen diep in het lichaam en zijn beschermd door de omliggende organen




  • Polytraumapatiënt => geëigende multidisciplinaire opvang

  • Urologische traumata worden onderschat

  • Tot 10-20% van alle traumapatienten

  • Morbiditeit op lange termijn:

    • Impotentie

    • Incontinentie

  • Wanneer dient men een uro-genitaal trauma te vermoeden?

    • Macroscopische hematurie +/- schock

    • Microscopische hematurie +/- schock

    • Zwelling in de flank

    • Bloed uit de externe urethrale meatus

    • +/- scrotaal hematoom

    • +/- palpabele blaas

    • Penetrerende wond in blaas-of nierregio

    • Polytrauma met vermoeden multipel-orgaanletsel




  • GU trauma, because of its very often non life-threatening injuries and its subtle presentation, is very often overlooked and poorly recognized in the emergency departement. However, approximateley 10-20% of all injured patients have some kind of GU involvement which can lead to very debilitating long term sequalae such as incontinence and impotence.

  • Although the more life-threatening injuries of the primary survey must be addressed first, we must be alert to the clues pointing to the presence of GU injuries.

  • So in the OVERALL management of all trauma patients, it is very important that we have a complete understanding of GU injuries, how to deal with it and how it can impact on patient outcome.

  • Being good at managing trauma patients doesn’t only mean being good at putting chest tubes.




  • for purposes of investigation and staging of urologic injuries, GU traum is divided into…

  • Each category is futher subdivided on the basis of a blunt or penetrating mechanism of injury.

  • I’m going to focus on BLUNT trauma during my talk.




  • Hogere urinewegen

    • Nieren

    • Ureters




  • Lagere urinewegen

    • Blaas

    • Urethra




  • Externe genitalia


Nier

  • Retroperitoneaal orgaan

  • Omgeven door het perinefrische vet

  • Fascia van Gerota

  • T10 - L4

  • Ribben 10-12

  • Enkel gefixeerd door de pedikel

  • 1.2 L bloed / min




  • Stomp trauma: 80-90%

  • Snelle deceleratie / Direct trauma

  • MOET vermoed worden bij

    • Trauma van rug / flank / thoraxbasis / bovenste buikverdieping

    • Flankpijn / lage rib #

    • Hematurie / Ecchymose thv de flanken

    • Plotse decelaratie / Val van hoogte

    • Lumbale processus transversus #

- However, 5-10% will NOT have hematuria…
Klassificatie

- created by the American Association for the Surgery of Trauma


Graad I

  • Contusie

    • Hematurie

    • Urologische investigaties normaal

  • Hematoom

    • Subcapsulair

    • Niet expanderend

    • Parenchym normaal


Graad II

  • Hematoom

    • Perirenaal

    • Niet expanderend


Graad III

  • Laceratie

    • > 1.0 cm

    • Enkel niercortex

    • Geen extravasatie van urine

    • Intact pyelo-calicieel systeem


Graad IV

  • Laceratie

    • Niercortex

    • Medulla

    • Pyelo-calicieel systeem

  • Vasculair

    • Arterieel / veneus letsel van hoofdstam met beperkt hematoom


Graad V

  • Laceratie

    • Volledig ‘verbrijzelde’ nier (cortex-medulla-PCS)

  • Vasculair

    • Avulsie van de hilus (pedikel) met devascularisatie van de nier




Pedikel trauma

-The adventice and the media being much more elastic than your intima, they stretch but the intima tears.


Investigaties

  • IVP

    • Was gouden standaard

    • Zeer slechte sensitiviteit voor penetrerende traumata

    • Beperkingen bij de staging van niertraumata

    • Niet meer 1ste keuze

  • CT nieren met contrast

    • HET onderzoek bij stabiele patient

    • Grotere sensitiviteit en specificiteit bij staging

    • Detecteert eveneens andere abdominale letsels

Angiography reserved for inconclusive CT.




  • Penetrerende traumata:

    • CT nieren bij ALLE patiënten

(MO: 9% GEEN hematurie)

  • CT nieren bij stompe traumata indien:

    • Macroscopische hematurie

    • Microscopische hematurie (³5 RBC/hpf) + shock (BD£90)

    • Ieder kind met > 50 RBC/hpf

  • penetrating trauma with suspected renal injury (location of wound, direction of projectile…)

  • Shock in the field OR in the ED.


Behandeling

  • Absolute indicaties voor heelkunde:

    • Oncontroleerbare renale bloeding

    • ‘Verbrijzelde’ nier

    • Avulsie van de hilaire vaten

    • Penetrerende wonden

  • Graad I-II conservatief

Graad III-IV conservatief indien hemodynamisch stabiel

Graad V heelkunde



  • In +/- 90% van alle nierletsels is een conservatieve houding mogelijk!

  • Alternatief voor chirurgie: super-selectieve arteriële embolisatie.

  • Kan worden gebruikt in graad I-IV letsels


Ureter

Uretertrauma

  • Minder dan 2% van de urologische traumata

  • Gewoonlijk iatrogeen (gynaecologische chirurgie)

  • Uitzonderlijk secundair aan penetrerende wonden

  • CAVE: Wonde thv de lage rugstreek met urinelekkage


Investigaties

  • IVP/CT: Extravasatie van contraststof op de plaats van de laceratie


Behandeling

Stenting van de gelacereerde ureter


Psoas Hitch



Boari procedure



Transuretero-ureterostomie



Ileale ureter



Blaas

Blaas-trauma/-ruptuur

  • Volwassene: Extraperitoneaal orgaan

  • Blaasdak = zwakke punt

  • Stomp: 60-85%

  • Belangrijk om te herkennen, want:

    • Necrose/abces van pelvis/abdominale wand

    • Peritonitis

    • Intra-abdominale abcessen

    • Sepsis / Dood




  • Peds: Intraperitoneal until 6 y.o

  • Better protection in adult b/c it is in the pelvis. In peds, it is higher.

  • Bladder dome…  this is were the peritoneum is adjacent to the bladder…

  • There is a close relationship between the dome of the bladder and the peritoneal cavitiy.


Types van ruptuur

  • Extra-peritoneaal (44%)

  • Intra-peritoneaal (48%)

    • Extravasatie van urine in abdomen

    • Plotse kracht op volle blaas (>300 cm H2O)

    • Geassocieerde letsels +++

  • Gecombineerd intra- en extraperitoneaal (8%)




  • pelvic #…thought to be a spicule of bone. Also: tear at ligamentous attachement / force of blunt trauma

  • Extraperitoneal: urine collects in perivesicular space

  • Increased intraluminal pressure and rupture at the WEAKEST point of bladder.

  • Associated injuries not more frequent but more severe (40% of cases).

  • Combined: 10% with mortality up to 60%


Epidemiologie

  • >85% van ptn met blaasruptuur hebben ernstige geassocieerde letsels en mortaliteit van 22-44%




  • 83% hebben bekken #

  • Pubistak # 55%

  • Ant. en post. bekkenring # 12%

  • Comminutief 12%

  • Acetabulum 11%




  • 12% van bekken # zijn geassocieerd met blaasruptuur!!


Klinische presentatie

  • Specifieke symptomen:

  • Onmogelijkheid om te urineren

  • Foley catheter geeft geen urine




  • Laattijdige symptomen:

  • Koorts

  • Micties afwezig

  • Peritoneale prikkeling

  • Stijgende ureum/creatinine ratio


Investigaties

  • Cystografie: Gouden standaard

  • CT Cystografie : Nieuwe trend


Behandeling

  • Penetrerende traumata: heelkunde

  • Stompe traumata

    • Intraperitoneaal: meestal heelkunde

    • Extraperitoneaal: transurethrale sonde 7-10d, soms heelkunde


Complicaties


  • Abces (retroperitoneaal, intraperitoneaal, pelvisch)

  • Fistel (vesico-peritoneaal, -enterisch, -retroperitoneaal, -cutaneous)

  • Incontinentie +/- impotentie tgv blaashals trauma en/of bekken #

  • Bladder outlet obstruction / blaashals contractuur


Urethra

  • Male urethra divided into four segments:

    • Protatic urethra

    • urogenital diaphragm: Membranous urethra

    • Bulbous urethra

    • Pendulous urethra



 straddle fracture
Posterieure Urethra Ruptuur
Urethra Ruptuur

  • Exclusiviteit voor de man

  • Significante morbiditeit!!!

    • Strictuur

    • Incontinentie

    • Impotentie

  • Indien niet herkend:

    • partiële ® volledige ruptuur!!!




  • Female: severe pelvic fracture and bony displacement along with lacerations through the bladder neck and vagina are present in cases of urethral trauma.

  • Morbidity: 15% (stress) incontinence in this study by Andrich: Men from 19-51! In previous studies, depending on the method used to repair the urethra, the rate of Incontinence/impotence is up to 70%, needing RE-operation to correct the problem.

  • Journal of Urology, 1996 Oct.: Stricture:49-97%. Impotence:0-36%. Incontinence: 0-21%. (Impotence and incontinence is a complication of procedures with less strictures.

  • …and as you learned in your ATLS, Foley catheter is C.-I. if you suspect urethral trauma.


Posterieure Urethra Ruptuur

  • Pelvic # in 80-95%




  • Bekken # bij @ 90%

  • Bekken # ® 5-25% trauma van de posterieure urethra


Klinische presentatie

  • Macroscopische hematurie bij 98%

  • Retentie / Globus

  • Bloed thv de meatus

  • Peniel / scrotaal / perineaal hematoom

  • Hoog gelegen prostaat / vaag omlijnde massa bij PPA (hematoom)




  • inability to void…actually you tell them not to do so !

  • Physical findings can be minimal because the bladder neck remains competent.

  • …=urethral injury until proven otherwise : NO FOLEY

Vlinderhematoom

 Anterior urethral rupture through Buck’s fascia confined by Colles’ fascia.
Diagnose:
Retrograde Urethrografie


  • Injectie van +/- 25ml water-oplosbaar contrast

  • Verschillende technieken

  • RX na 15ml en na 25ml

  • Indien mogelijk: postmictionele opname




  • KUB to identify pelvic fracture, bony displacement, foreign objects.

  • Christmas tree adapter on the end of a 60cc syringe.


Interpretatie

 partiële ruptuur

  • Contrast extravasatie alleen

 volledige ruptuur
-limits: spasm of urether can limit extravasation or passage in bladder.

TYPE I: Stretching/Elongation of urethra

TYPE II: Partial or complete rupture of prostatomembranous urethra:

extravasation above urogenital diaphragm (pelvis)

TYPE III: Partial or complete rupture of prostatomembranous urethra + rupture of urogenital diaphragm and

bulbous urethra:

extravasation in pelvis AND perineum. (2X as common and more severe).

TYPE IV: Bladder neck involved

TYPE V: ONLY anterior urethra.

Behandeling


  • Partiële ruptuur

    • Voorzichtig plaatsen van 12-14 Ch siliconen TUSonde

    • Bij weerstand: SPSonde

  • Complete ruptuur:

    • SPSonde

  • Indien TUSonde, maar suspect voor ruptuur:

    • TUSonde ter plaatse laten

    • ‘Modified urethrogram’ naast de sonde


Behandeling = Urologisch




  • BS minstens 14 d

  • Suprapubische catheter




  • Open heelkunde / Endoscopie

  • Meestal laattijdig herstel (na 3m)


TUSonde

  • NIET indien urethraletsel wordt vermoed
    (bekken #, hematurie, bloed op meatus)

    • STEEDS EERST URETHROGRAFIE

    • GEVAAR dat partieel letsel in een volledig letsel wordt geconverteerd

  • Successvolle passage ¹ volledig letsel

  • Verwijder NOOIT een BS indien onderliggend een urethraletsel wordt vermoed

  • Kleur urine ≠ geel ® HEMATURIE tot tegendeel bewezen




  • again, if you have any of the physical findings mentionned earlier, you MUST suspect a urethral injury and you CAN’T put a foley until you have proved that the urethra is intact.

  • ..=blood…of course, severe rhabdomyolysis can produce large amount of myoglobin, there’s hemoglobinuria, food/Rx…


Bulbaire/membraneuze stricturen: expositie
End-to-end anastomosis

Urethraruptuur bij bekkenfractuur: “delayed” end-to-end anastomose


Anterieure Urethra Ruptuur

  • Direct trauma

  • Gewoonlijk geen bekken #

  • Bloed op meatus

  • Onmogelijkheid tot urineren

  • Peniele/Scrotale/Perineale

    • Contusie

    • Hematoom

    • Vochtcollectie

 Urine filling penis and scrotum and extending into abdomen beneath

Scarpa’s fascia. No extension into thigh.


- bulbous injury is the most common urethral injury

- direct trauma so history is very suggestive (fall astride a bicycle, post, etc.)


Investigatie:

Urethrografie


Behandeling

  • GEEN TUSonde bij vermoeden van letsel

  • EERST Retrograde Urethrografie

  • Meestal chirurgische behandeling (vroeg-laat)

- very similar to posterior injury for an Emerg point of view.


Penis

Sleeve’ Hematoom bij penisfractuur

  • Penile injury confined by Buck’s fascia. Corporal rupture during intercourse. Scrotum normal.

  • SLEEVE hematoma.


Behandeling

  • Conservatieve behandeling: 30-40% last van kromstand of pijn bij erectie

  • Chirurgie: in alle acute presentaties.

  • Sluiten van de tunica albuginea

  • Sluiten van geassociëerde urethraletsels


Scrotum en Testis

Testiculaire Anatomie

  • Bloedsvoorziening

  • Arterieel

  • a spermatica interna (aorta)

  • a ductus deferentis (iliaca int)

  • a cremasterica (epigastrica inf)

  • Veneus

  • plexus pampiniformis

  • Vormt v spermatica vanaf de inw liesring

  • R draineert in vena cava inf

  • L draineert in L vena renalis


Scrotale Anatomie

  • Externe Spermatische Fascia (m obl ext)

  • Cremaster (m obl int)

  • Interne Spermatische Fascia (fascia transv)

  • Septum




  • Testicular hematoma (right testicle) in the dromedary. This is usually caused by testicular trauma due to fighting with other males

  • I think that from now on I will not say: “As equiped as a horse” but: “as equiped as a dromedary” !!!


Investigaties

  • Scrotale echografie

  • Kleuren-Doppler om vascularisatie na te gaan


Behandeling

  • Intratesticulair hematoom / beperkt scrotaal hematoom

  • CONSERVATIEF

  • Ruptuur tunica albuginea / vasculair bedreigd / groot scrotaal hematoom

  • HEELKUNDE


Nieuwe technieken in de behandeling van urologische tumoren

Lokale behandeling van het vroegtijdig prostaatcarcinoom

  • Heelkunde




  • Actieve monitoring

  • EBRT

  • Brachytherapie




  • Investigationele behandelingsmethoden (HIFU, cryotherapie)


Onder “vroegtijdig prostaatcarcinoom” verstaan we:

  • Geen capsulaire invasie.

  • Geen aantasting van zaadblaasjes.

  • Geen lymfeklieraantasting.

  • ≤T2a(-b), iPSA ≤10 µg/L, Gleasonscore ≤6.


Brachytherapie

  • Permanente implantatie van Iodium-125 of Palladium-103 zaadjes (gelijkwaardige resultaten).

  • Implantatie alléén of in combinatie met EBRT.

  • Eventueel neoadjuvante totale androgeenblokkade om prostaatvolume te verkleinen

(ideaal prostaatvolume: tussen 20 en 50 cc).
Permanente Implantatie: complicaties

  • Weinig majeure complicaties.

  • Urinaire frequency, urgency en dysurie.

  • Acute urinaire retentie (± 10%).

  • Embolisatie van geïmplanteerde zaadjes.

  • Late complicaties zoals

  • irritatieve plasklachten,

  • persisterende urinaire incontinentie of retentie,

  • rectale urgency,

  • bloeding of ulceratie,

  • fistels

  • en impotentie.




HIFU voor gelokaliseerde prostaatkanker

High Intensity Focused Ultrasound


HIFU-systeem

  • Het Sonablate® 500-PC systeem

  • Het Ablatherm® systeem


Resultaten: vergelijking

 negatieve biopsies ratios



Vijfjaars resultaten

 

RP

Brachy

3DCRT

HIFU

Low risk

76-98%

78-89%

76-87%

70-71%

Moderate risk

60-76%

66-82%

51-58%

definities variëren, maar zijn vergelijkbaar
Morbiditeit

  • Urinaire Incontinentie:

  • graad I: 0 - 10.6 %

  • graad II: 0 - 2.5 %

  • Retentie: 3- 11.7 %

  • Impotentie: 33 – 52,7%

  • Recto-urethrale fistel: 0.7 - 3 %


Conclusies

  • HIFU resultaten tonen een vroegtijdige efficiëntie aan.

  • Verdere technische ontwikkelingen zullen zich vermoedelijk vertalen in nog toegenomen efficaciteit en verminderde morbiditeit

  • Nog onvoldoende elementen om HIFU als volwaardige therapie voor gelokaliseerd PCa te aanzien: PROTOCOL


Alternatief: cryotherapie

  • In België en Europa slechts zelden gebruikt

  • Maakt gebruik van holle naalden die doorheen het perineum in de prostaat worden gebracht.

  • Argon-gas wordt dan doorheen de naalden gepompt

  • Dit geeft aanleiding tot bevriezen van het weefsel tot -40°C



Morbiditeit

  • Urinaire Incontinentie: laag risico

  • Impotentie: hoog risico


Radiofrequente ablatie voor kleine niertumoren

Dr S. Joniau

Prof. H. Van Poppel
Introductie


  • Ongeveer 3% van alle tumoren bij de volwassene zijn renaal cel carcinoma (RCC)

  • RCC wordt steeds frequenter en steeds vroeger ontdekt wegens het toenemend gebruik van echo / CT-scan / MRI-scan voor andere indicaties




  • Radicale nefrectomie

  • Partiële nefrectomie

  • Laparoscopische radicale/partiële nefrectomie





Principes van RFA

  • Hoog-frequente stroom die doorheen een electrode wordt uitgezonden in het doelweefsel.

  • Ionische agitatie waardoor frictie-geïnduceerde warmte ontstaat

  • T°> 60°C à denaturatie van proteïnen à smelten van de cel membranen, verlies van enzymatische functie, destructie van cytoplasma

  • T°> 105°C à weefsel ‘verkoling’


RFA: INDICATIES

  • Solide tumor, verdacht voor RCC

  • < 5 cm

  • Verhoogd peri-operatief risico



PROCEDURE

In CT toestel: CT-fluoroscopie; Care-Vision


OPVOLGING

  • 3m – 6m – 12m – 18m – 24m

  • SUCCES = afwezigheid van contrast in het letsel

  • MRI met contrast

  • 3m – 6m – 12m – 18m – 24m

  • SUCCES = afwezigheid van contrast in het letsel


COMPLICATIES

Peri-renaal haematoom


Predictoren voor falen van RFA


  • Centraal gelegen tumoren, tumoren groter dan 3 cm.

  • Tumor ≤ 3 cm ≈ 100% succes na 1 ablatie

Tumor > 3 cm ≈ 69-73% succes na 1 ablatie

  • Perifere tumor ≈ 100% succes na 1 ablatie

Centrale tumor ≈ 50-90% succes na 1 ablatie
Alternatief: cryotherapie

  • Weinig populair in België / Europa

  • Meeste ervaring met laparoscopische applicatie

  • Slechts weinig ervaring met percutane applicatie


Cryotherapie: principes

  • Bevriezen van weefsel tot -40°C

  • Extracellulaire, gevolgd door intracellulaire ijskristallen: coagulatieve necrose

  • Secundaire apoptose


Cryotherapie: resultaten

  • Succesratio van laparoscopische cryotherapie en percutane cryotherapie zijn zeer vergelijkbaar met deze van RFA.

  • Er is reeds langduriger ervaring met cryotherapie, waardoor het stilaan een algemeen aanvaarde therapie wordt.









De database wordt beschermd door het auteursrecht ©opleid.info 2017
stuur bericht

    Hoofdpagina