Verklaring van inschrijving Achternaam, inclusief voorvoegsels



Dovnload 23.74 Kb.
Datum23.07.2016
Grootte23.74 Kb.




Achternaam, inclusief voorvoegsels




Meisjesnaam, inclusief voorvoegsels




Voorletters




Roepnaam




Geboortedatum




Geslacht

Vrouw / Man







Adres – straat + huisnummer




Adres – postcode




Adres – plaats










Telefoonnummer – vast




Telefoonnummer – mobiel










Zorgverzekering – naam Zorgverzekeraar




Zorgverzekering – verzekerdennummer







Onverzekerde vreemdeling (zie protocol!)


Burger Service Nummer (= Sofi-nummer)




Legitimatie – soort document

Rijbewijs / paspoort / identiteitskaart

Legitimatie – nummer




Aanmelding bij LSP (landelijk schakelpunt)

Akkoord/niet akkoord






Verklaart zich te willen inschrijven bij het volgende huisartsen-koppel:




 Rischen & Ubink-Veltmaat




 Hofhuis & van Groeningen







En verklaart zich hierbij bij zijn/haar vorige huisarts uit te schrijven.

Hij/zij verzoekt de vorige huisarts om het medisch dossier over te dragen aan het hierboven genoemde huisartsen-koppel.

Vorige huisarts – naam




Vorige huisarts – adres – straat en nummer




Vorige huisarts – postcode en plaats










Basis medische gegevens:




Belangrijke aandoeningen/ziekten










Huidige medicatie










Allergie










Naam:




Datum:




Ondertekening:





Wilt u uw legitimatiebewijs meenemen? Wij zijn verplicht uw legitimatie eenmalig te controleren.


Privacyreglement Huisartsenpraktijk ’t Veen: zie website

In te vullen door praktijkmedewerker [aftekenen met eigen Mediom code]:

[ ] Verwerkt in Medicom, inclusief [ ]COV en [ ] ION [ ] kopie medische gegevens [ ]gescand

Versie januari 2015





De database wordt beschermd door het auteursrecht ©opleid.info 2019
stuur bericht

    Hoofdpagina