Verklaring van inschrijving huisartsenpraktijk



Dovnload 36.24 Kb.
Datum17.08.2016
Grootte36.24 Kb.

Verklaring van inschrijving huisartsenpraktijk

J.C.G. Corten, J.V.H.L. Kloosterman en S. Huyben

Tolakker 5, 4854 NV Bavel, tel 0161-431569, fax 0161-431399


Om de inschrijving zo soepel mogelijk te laten verlopen, vragen wij u de volgende zaken zelf te regelen:

  • Vul dit formulier zover mogelijk in (graag voor volwassenen 1 per persoon). Indien uw kind een belangrijke voorgeschiedenis heeft wilt u dan ook een apart inschrijfformulier invullen? Het ingevulde formulier kunt u opsturen of inleveren bij de assistente. Als u wilt kunt u een afspraak maken voor een kennismakingsgesprek

  • Lever een kopie legitimatiebewijs en verzekeringspas van alle gezinsleden in of laat het door de assistente kopiëren.

  • Vraag uw vorige huisarts om uw medisch dossier op te sturen naar onze praktijk.

Ondergetekende

Naam en voorletters:………………………………………………………………………..

Roepnaam:……………………………………………………………………………………

Geboortedatum:…………………………………………………………………………….

Adres:………………………………………………..Postcode:……………Plaats:………

Burger Service Nummer (BSN):…………………………………………………………….

Telefoonnummer huis:………………………………………………………………………

Mobiel:………………………………………E-mail:…………………………………………

Verzekering:…………………………………… Nummer:…………………………………

Apotheek:……………………………………………………………………………………..

Naam + plaats vorige huisarts:……………………………………………………………
Indien wenselijk kunt u een naam en telefoonnummer van een contactpersoon opgeven:

Contactpersoon (relatie tot u):…………………………………………………………...

Adres:…………………………………………………………………………………………..

Telefoonnummer:…………………………………………………………………………….


Woonverband: alleenwonend/ samenwonend/ gehuwd/ gescheiden/ weduwe/ weduwnaar

Uw beroep/werk/studie:…………………………………………………………………..

Heeft u kinderen: ja/nee: indien ja hoeveel:…………………………………………..

Hoeveel thuiswonend?................................................................................................

Voor thuiswonende kinderen graag de volgende gegevens invullen:

Naam en voorletters:………………………………………………………………………..

Roepnaam:……………………………………………………………………………………

Geboortedatum:…………………………………………………………………………….

Burger Service Nummer (BSN):……………………………………………………………

Mobiel:………………………………………E-mail:…………………………………………

Verzekering:…………………………………… Nummer:…………………………………

Naam en voorletters:………………………………………………………………………..

Roepnaam:……………………………………………………………………………………

Geboortedatum:…………………………………………………………………………….

Burger Service Nummer (BSN):……………………………………………………………

Mobiel:………………………………………E-mail:…………………………………………

Verzekering:…………………………………… Nummer:…………………………………

Naam en voorletters:………………………………………………………………………..

Roepnaam:……………………………………………………………………………………

Geboortedatum:…………………………………………………………………………….

Burger Service Nummer (BSN):……………………………………………………………

Mobiel:………………………………………E-mail:…………………………………………

Verzekering:…………………………………… Nummer:…………………………………

Gezondheid en ziekten

Bent u op dit moment onder behandeling van een specialist? Ja/nee

Indien ja: waarom en bij welk specialisme?



  • …………………………………………………………………………………………...

  • …………………………………………………………………………………………...

  • …………………………………………………………………………………………...

  • …………………………………………………………………………………………...

Heeft u ooit klachten (gehad) van:



  • Suikerziekte: ja/nee, zo ja sinds:…………………………………………………...

  • Astma/bronchitis ja/nee, zo ja sinds:……………………………………………..

  • Hoge bloeddruk: ja/nee, zo ja sinds:…………………………………………….

  • Hart- en vaatziekten: ja/nee, zo ja sinds:………………………………………..

  • Overspannenheid: ja/nee, zo ja sinds:…………………………………………..

  • Angsten/ depressie: ja/nee, zo ja sinds………………………………………….

  • Eetstoornis: ja/nee, zo ja sinds:…………………………………………………….

  • Lever- en of darmziekten: ja/nee, zo ja sinds:………………………………….

  • Aanhoudende gewrichtsklachten: ja/nee, zo ja sinds……………………….

  • Schildklierziekten: ja/nee, zo ja sinds:…………………………………………….

  • Geslachtsziekten: ja/nee, zo ja sinds:…………………………………………….

  • Andere ernstige ziekten:……………………………………………………………

  • Operaties:…………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………….........

Gebruikt u geneesmiddelen? Ja/nee, indien ja welke? ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Bent u allergisch/overgevoelig? Ja/nee, indien ja waarvoor? ………………………………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………..

Rookt u: ja/nee

Indien ja, hoeveel per dag?.......................................................................................

Kreeg u van uw vorige huisarts een griepspuit? Ja/nee

Ziekten in familie

Komen er in de familie voor:



  • Suikerziekte: ja/nee

  • Hart- en vaatziekte: ja/nee

  • Astma/bronchitis: ja/nee

  • Kanker: ja/nee

Indien ja welke soort kanker, op welke leeftijd en relatie tot u

  • ……………………………………………………………………

  • ……………………………………………………………………

  • ……………………………………………………………………

Zijn er nog bijzonderheden in het verleden of heden die u wilt vermelden? (zoals overlijden partner/kind, seksueel misbruik of andere ernstige zaken)


Vind u het goed als uw gegevens zijn in te zien op de huisartsenpost en bij de dienst-apotheken? Zie folder vzvz of op vzvz.nl

Ja/nee



De database wordt beschermd door het auteursrecht ©opleid.info 2017
stuur bericht

    Hoofdpagina