Vragenlijst ad(H)d bij kinderen



Dovnload 18.58 Kb.
Datum23.08.2016
Grootte18.58 Kb.
VRAGENLIJST AD(H)D BIJ KINDEREN

Gelieve alle vragen in te vullen, op te slaan, en naar ons terug te sturen op wageningenonderzoek@gmail.com



Naam kind

     

Geslacht

 jongen

 meisje


Geboortedatum kind

     

Heeft uw kind ADHD of ADD?

 ADHD (hyperactief met aandachtsstoornis)

 ADD (alleen aandachtsstoornis)

 Anders, namelijk      


Is de diagnose ADHD of ADD medisch vastgesteld? Zo ja, wanneer?

 ja, de diagnose is in het jaar       vastgesteld

 nee


Heeft uw kind behalve AD(H)D nog andere klachten/stoornissen?

 ja (door naar volgende vraag)

 nee (sla volgende 2 vragen over)



Welke andere klachten of stoornissen behalve AD(H)D heeft uw kind?

 ODD/antisociaal gedrag  angst/depressie

 autisme  PDD/NOS

 dyslexie  dyscalculie

 slaapstoornis  bedplassen

 anders, namelijk     


Is AD(H)D het meest bepalend voor het gedrag van uw kind, of zijn andere klachten/stoornissen meer bepalend?

 AD(H)D is het meest bepalend

 andere klacht(en)/stoornis(sen) overheersen de AD(H)D, namelijk      

 combinatie van klachten is bepalend


Wat is de intelligentie van uw kind?

 hoog IQ (hoogbegaafd)

 gemiddeld IQ

 laag IQ (laag begaafd)


Gebruikt uw kind medicijnen i.v.m. ADHD?

 ja (door naar volgende vraag)

 nee (sla volgende vraag over)



Welke medicijnen gebruikt uw kind?

 Ritalin  Concerta

 Equasim  Medikinet

 Strattera (atomoxetine)

 anders, namelijk     



Bent u bereid om uw kind te laten testen zonder medicatie?

 ja

 nee


Is uw kind ooit getest op cognitieve vaardigheden (geheugen, aandacht)?

 ja, ongeveer       jaar en       maanden geleden

 nee


 weet niet

Bijzonderheden (bijv. problemen in gezinssituatie etc.)

     

 geen bijzonderheden



Beschikbaarheid voor onderzoek

(klik op de stippellijn)




zaterdag 7 november: 

zondag 8 november: 

zaterdag 21 november: 

zondag 22 november: 



Naar welke datum/dagdeel gaat uw voorkeur uit?

     

 geen voorkeur



Contactinformatie

e-mailadres:      

telefoonnummer (privé):      



telefoonnummer (mobiel):      






De database wordt beschermd door het auteursrecht ©opleid.info 2019
stuur bericht

    Hoofdpagina