VUmc Cancer Center Amsterdam (cca) vumc Institute for Cancer and Immunology (v-ici)



Dovnload 29.12 Kb.
Datum20.08.2016
Grootte29.12 Kb.

VUmc - Cancer Center Amsterdam (CCA)

VUmc - Institute for Cancer and Immunology (V-ICI)


Formulier is niet bestemd voor P&O; alleen inleveren bij:

Hand this form only at (not P&O):



Bureau CCA/V-ICI

De Boelelaan 1117, CCA3.36

1081 HV Amsterdam

tel: +31-20-4443113

email: v-ici@vumc.nl

Onderzoeksplan voor klinische onderzoekers in opleiding (ANIOS, AIOS, junior stafleden, en arts-onderzoekers)

Research Plan for Clincial Research Assistants






Persoonlijke gegevens – Personal data

Eigennaam en voorletters

Birth name and initials



Roepnaam

First name



Geboortedatum, geslacht

Date of birth, sex





man

male




vrouw

female


Adres

Street, house number



Postcode en woonplaats

Postal code and city






Werkadres – Work address

Faculteit / instituut

Faculty / institute



Afdeling

Department



Telefoonnummer werk

Telephone number work



Mobiel tel. nr.

Mobile number



E-mail werk

E-mail work






Vooropleiding – Previous qualifications

Opleiding

Course


Universiteit

University



Datum afstuderen

Graduation date



Judicium

Degree classification






Dienstverband – Employment at VUmc

Datum in dienst

Commencement of employment



Werktijdfactor

Working-time factor



Datum uit dienst (verwacht)

Expected termination date



Type aanstelling (kruis aan):  ANIOS  AIOS*  junior staflid  arts-onderzoeker

Type of employment



* Indien AIOS: de te volgen opleiding tot specialist:

In case of AIOS: training program medical specialist




Financier (geldstroom)

Source of funding






Begeleiding – Guidance

Promotor(es)

Supervisor(s)



Co-promotor(es)

Co-supervisor(s)



Begeleider(s)

Mentor(s)






Onderzoeksplan – Research plan

(Werk)titel onderzoek

(Working) title of the research





Samenvatting van de probleemstelling (max ½ A4)

Summary of the research proposal




Is het onderzoeksvoorstel door de wetenschappelijke commissie van de onderzoeksschool of het onderzoeksinstituut goedgekeurd?

Has the research proposal been approved by the academic committee of the research school / institute?



• Bijlage: de projectaanvraag, het onderzoeksvoorstel en/of het werkplan

• Appendix: the project application, the research proposal and/or the plan of work




Opleidingsplan – Training plan

Planning te volgen cursussen (naam cursus en de verzorgende instelling)

Training plan (name of course and institute)







Begeleidingsplan – Training plan

Data waarop gesprekken plaatsvinden met de promotor: volgens jaargesprekken

Dates of interviews with the supervisor: according to annual planning






16. Ondertekening – Signatures

Ondertekende verklaart de gegevens op dit formulier naar waarheid te hebben ingevuld.

The undersigned declares that the information entered in this form is true and correct.



Handtekening voor akkoord promotor

Approved by the supervisor




datum

date



Handtekening voor akkoord oio/promovendus

Approved by the research assistant




datum

date



Handtekening voor akkoord voorzitter onderwijscommissie

Approved by the director of the research school / institute




datum

date












De database wordt beschermd door het auteursrecht ©opleid.info 2017
stuur bericht

    Hoofdpagina