Wilsverklaringen betreffende mijn gezondheidszorg en mijn levenseinde



Dovnload 48.65 Kb.
Datum16.08.2016
Grootte48.65 Kb.
WILSVERKLARINGEN BETREFFENDE MIJN GEZONDHEIDSZORG EN MIJN LEVENSEINDE
Persoonlijke gegevens

Naam en voornaam:

Adres:


Rijksregisternummer:



1/ MIJN VERTEGENWOORDIGER

Aanwijzing

Ik, die onderteken, wijs volgende persoon aan als mijn wettelijke vertegenwoordiger voor het geval ik mijn rechten als patiënt niet zelf kan uitoefenen. Deze persoon mag in mijn plaats beslissingen nemen vanaf het moment waarop ik mijn eigen wil niet meer kan uiten:


Naam en voornaam:

Adres:

Telefoonnummer:

Rijksregisternummer:


Opgemaakt te Datum:

MIJN handtekening:


Aanvaarding

Bovengenoemde persoon aanvaardt deze aanwijzing en zal mij naar best vermogen vertegenwoordigen met eerbiediging van de wilsverklaringen in dit document.


Opgemaakt te Datum:

Handtekening van de vertegenwoordiger:



2/ NEGATIEVE WILSVERKLARING (“LEVENSTESTAMENT”)


Ik die onderteken in volle bewustzijn en zonder druk van anderen, omschrijf hierbij mijn wil :


O Als ik DEFINITIEF mijn wil niet meer kan uiten (bijvoorbeeld bij DEMENTIE):
□ Wil ik géén levensverlengende behandeling maar enkel comfortbehandeling.

Ik wil eveneens geen onderzoeken meer tenzij ze mijn comfort zouden kunnen verbeteren.


□ Wil ik géén (aanduiden wat je niet meer wil):

O antibiotica - tenzij voor het comfort

O ziekenhuisopname- tenzij voor het comfort

O operatie - tenzij voor het comfort

O IV-vocht (“baxter”) - tenzij voor het comfort

O niet ingrijpende onderzoeken (bloed, RX…)

O ingrijpende, inwendige onderzoeken
O pacemaker

O chemotherapie (kankermedicatie)

O radiotherapie (bestraling)

O transplantatie

O kunstmatige toediening van vocht en voeding (“sondevoeding”)

O nierdialyse (kunstnier)

O reanimatie

O kunstmatige beademing

O medicatie (andere dan louter voor het comfort) – verduidelijk:




O andere behandelingen / opmerkingen (vul zelf in):








Opgemaakt te Datum:

Naam:

handtekening:



3/ WILSVERKLARING BETREFFENDE EUTHANASIE BIJ EEN ONOMKEERBAAR COMA

MODEL VOOR DE WILSVERKLARING INZAKE EUTHANASIE

Rubriek I. VERPLICHTE gegevens

A. Voorwerp van de wilsverklaring
De Heer/Mevrouw (*):
(*) verzoekt dat voor het geval hij/zij (*) niet meer in staat is tot wilsuiting, een arts euthanasie toepast

indien voldaan is aan de voorwaarden vastgesteld in de wet van 28 mei 2002 betreffende euthanasie

(*) herbevestigt de wilsverklaring tot euthanasie die werd opgesteld op (datum) : (1)

(*) herziet de wilsverklaring tot euthanasie die werd opgesteld op (datum) : (1)

(*) trekt de wilsverklaring tot euthanasie in, die werd opgesteld op (datum) : (1)

(*) schrappen wat niet past (1) in voorkomend geval




  1. Persoonlijke gegevens van de verzoeker

Mijn persoonlijke gegevens zijn de volgende :


- hoofdverblijfplaats postnr. en gemeente :

- volledig adres straat, nr :

- identificatienummer in het Rijksregister :

- geboorteplaats en geboortedatum :





  1. Kenmerken van de wilsverklaring

Deze verklaring werd vrij en bewust afgelegd. Dit wordt onderschreven door de handtekening van de twee getuigen en in voorkomend geval van de vertrouwensperso(o)n(en).


Ik verwacht dat deze wilsverklaring wordt geëerbiedigd.



  1. De getuigen (VERPLICHT 2 getuigen invullen,
    waarvan minimum 1 geen materieel belang heeft bij het overlijden)

De getuigen ten overstaan waarvan ik deze wilsverklaring afleg, zijn :


  1. naam en voornaam :

hoofdverblijfplaats postnr. en gemeente :

volledig adres straat, nr :

identificatienummer in het Rijksregister :

telefoonnummer :

geboortedatum en geboorteplaats :

eventuele graad van verwantschap :




  1. naam en voornaam :

hoofdverblijfplaats postnr. en gemeente :

volledig adres straat, nr :

identificatienummer in het Rijksregister :

telefoonnummer :

geboortedatum en geboorteplaats :

eventuele graad van verwantschap :



Rubriek II. Facultatieve gegevens

  1. De eventuele aangewezen vertrouwenspersonen

Als vertrouwensperso(o)n(en), waarvan ik wens dat hij/zij onmiddellijk op de hoogte wordt (worden) gebracht indien ik mij in een toestand bevind waarin de wilsverklaring van toepassing zou kunnen zijn en dat hij/zij tijdens de procedure wordt (worden) betrokken, wijs ik in volgorde van voorkeur aan :

1) naam en voornaam :

hoofdverblijfplaats postnr. en gemeente :

volledig adres straat, nr :

identificatienummer in het Rijksregister :

telefoonnummer :

geboortedatum en geboorteplaats :

eventuele graad van verwantschap :


  1. ….. (2)

  1. Gegevens weer te geven door de persoon die fysiek blijvend niet in staat is een wilsverklaring op te stellen en te tekenen

De reden waarom ikzelf fysiek blijvend niet in staat ben deze wilsverklaring op te stellen en te ondertekenen is:

Als bewijs hiervan, voeg ik een medisch getuigschrift in bijlage.


Ik heb ………………………………………………..(naam en voornaam) aangewezen om deze wilsverklaring schriftelijk vast te leggen.

De persoonlijke gegevens van voornoemde persoon zijn de volgende :

- hoofdverblijfplaats postnr. en gemeente :

- volledig adres straat, nr :

- identificatienummer in het Rijksregister :

- telefoonnummer :

- geboortedatum en geboorteplaats :

- eventuele graad van verwantschap :



VERPLICHT IN TE VULLEN : Deze verklaring is opgemaakt in …. (aantal) ondertekende exemplaren die worden bewaard (op een plaats of bij een persoon) :

de verzoeker, (naam)



Gedaan te op (datum) (handtekening)
de aangewezen persoon bij het fysiek blijvend niet in staat zijn van de verzoeker (1)

(datum) (naam) (handtekening)
getuige 1)

(datum) (naam) (handtekening)
getuige 2)

(datum) (naam) (handtekening)
de aangewezen vertrouwensperso(o)n(en) (1)

(datum) (naam) (handtekening)
(1) in voorkomend geval

(2) voor elke aangewezen vertrouwenspersoon worden de onder 1) vermelde gegevens weergegeven



4/ AANVULLENDE WILSVERKLARINGEN

Na mijn overlijden

 wil ik mijn organen NIET ter beschikking stellen voor transplantatie

 wil ik mijn lichaam NIET afstaan voor de wetenschap
In verband met mijn uitvaart verkies ik:

 begraving van mijn lichaam

 crematie gevolgd door begraving van de as binnen de omheining van de begraafplaats

 crematie gevolgd door bijzetting van de as in het columbarium van de begraafplaats

 crematie gevolgd door uitstrooiing van de as in de strooiweide van de begraafplaats

 crematie gevolgd door uitstrooiing van de as in de Belgische territoriale zee

 crematie gevolgd door uitstrooiing van de as op een andere begraafplaats (adres vermelden) (1)

 crematie gevolgd door begraving van de as op een andere plaats dan de begraafplaats (adres vermelden) (1)

 crematie gevolgd door bewaring van de as op een andere plaats dan de begraafplaats (adres vermelden) (1)

 de modaliteit die mijn nabestaanden in overleg bepalen na mijn overlijden

 ritueel van de levensbeschouwing

andere:



  1. Indien het een terrein betreft dat niet in eigendom is van de overledene of zijn nabestaanden, is een voorafgaande, schriftelijke toestemming van de eigenaar vereist en moet deze hierbij worden gevoegd.




Mijn persoonlijke waarden en opvattingen

Naast mijn voornoemde wilsverklaringen, wil ik dat altijd rekening wordt gehouden met de volgende waarden, opvattingen en levensbeschouwing die voor mij belangrijk zijn:








Aanvullende nuttige gegevens

bvb. personen belangrijk om rekening mee te houden, specifieke noden, maatschappij waarbij uitvaartverzekering is afgesloten enz... :






Dit document met wilsverklaringen vervangt alle vorige en is geldig voor onbepaalde duur (behalve de specifieke wilsverklaring inzake euthanasie bij onomkeerbaar coma) tot wijziging of herroeping. Het is opgemaakt in (aantal vermelden) ondertekende exemplaren die worden bewaard bij de volgende personen of instanties:






Opgemaakt te Datum:

Naam:

handtekening:



5/ BIJ FYSIEKE ONMOGELIJKHEID OM ZELF WILSVERKLARINGEN OP PAPIER TE ZETTEN:
Aangezien ik mij in de fysieke onmogelijkheid bevind om deze wilsverklaringen eigenhandig in te vullen en te tekenen, wijs ik volgende persoon aan om dit te doen:
Naam en voornaam:

Adres:


Bovengenoemde persoon - die geen materieel belang heeft bij mijn overlijden - gaat akkoord om de wilsverklaringen op papier te zetten.
Datum: Handtekening:
Volgende twee getuigen - waarvan minstens één getuige geen materieel belang heeft bij mijn overlijden – verklaren dat bovengenoemde persoon mijn wilsverklaringen correct op papier heeft gezet:

Getuige 1

Naam en voornaam:

Adres:

Geboorteplaats: Telefoonnummer:

Rijksregisternummer: Handtekening:
Getuige 2

Naam en voornaam:

Adres:

Geboorteplaats: Telefoonnummer:

Rijksregisternummer: Handtekening:




MEDISCH ATTEST

Ondergetekende (huis)arts verklaart dat

wegens fysieke medische redenen, meer bepaald


in de definitieve onmogelijkheid verkeert om zelf wilsverklaringen op papier te zetten en te tekenen.


Datum, stempel en handtekening:


Groepspraktijk Heirnis - Visitatiestraat 9, 9040 Sint-Amandsberg






De database wordt beschermd door het auteursrecht ©opleid.info 2017
stuur bericht

    Hoofdpagina