Aanmeldingsformulier voor beschermd wonen of ambulante woonbegeleiding



Dovnload 24.08 Kb.
Datum22.07.2016
Grootte24.08 Kb.

Aanmeldingsformulier voor beschermd wonen of ambulante woonbegeleiding
Om in aanmerking te kunnen komen voor beschermd wonen of ambulante woonbegeleiding g is een CIZ-indicatie vereist. Voordat u zich voor één van deze vormen van zorg kunt melden dient u reeds in het bezit te zijn van een geldig CIZ-indicatie besluit.

In het volgend schema ziet u welke functie(s) tenminste geïndiceerd dienen te zijn:





Zorgvorm

AWBZ functie (s)

Beschermd wonen

ZZP-GGZ (C-Pakket) vanaf pakket 3

Ambulante woonbegeleiding

Begeleiding individueel (BG-ind.)

Voor de aanmelding bij GGZ-Centraal kunt u:


Opsturen naar:


GGZ-Centraal

T.a.v. Zorgbemiddeling, locatie Veldwijk

Postbus 1000

3850 BA Ermelo

0341 566837

Na binnenkomst van bovenstaande gegevens zal u benaderd worden voor een intake/kennismakingsgesprek. Van dit gesprek wordt een verslag gemaakt en dit wordt eventueel besproken in de plaatsingscommissie. In deze commissie wordt bekeken of GGz Centraal de zorg kan bieden die u vraagt en/of nodig hebt.

Als dit positief is dan wordt u, of in zorg genomen of op de wachtlijst geplaatst.

Als dit negatief is dan zal zoveel mogelijk een alternatief geadviseerd worden.


U en uw eventuele verwijzer worden hiervan schriftelijk op de hoogte gesteld.

z.o.z.
Soort aanmelding

Het betreft een aanmelding voor:


  • Ambulante woonbegeleiding

  • Ambulante woonbegeleiding (autisme)

  • Beschermd wonen

  • Locatie Barneveld “de Haven

  • Locatie ’t Harde

  • Locatie Nunspeet

  • Locatie Ermelo

  • Locatie Harderwijk

  • Autisme: Barneveld (Vondelhove)

  • Autisme: Putten (Ganzenhof)




Indicatiegegevens


  • ZIN (zorg in natura)




  • PGB (persoongebonden budget)

Inhoud van de indicatie: ______________________________________________


Geldig tot: ______________________________________________



Persoonlijke gegevens

Naam ____________________________________________________

Geslacht: □ Man □ Vrouw
Geboortedatum: Dag ____ Maand ______________ Jaar _______
BSN: ________________________________________
Zorgverzekering: Naam________________________ Nummer:____________________
Adres:
Straat _________________________________________________ Huisnummer _________
Postcode _______________ Plaats _________________________________________________
Telefoonnummer ______________________ Mobiele telefoon ________________________


Medische informatie
Diagnose: DSM 4


  1. ____________________________________________________________________




  1. ____________________________________________________________________




  1. ____________________________________________________________________




  1. ____________________________________________________________________




  1. ____________________________________________________________________


Tot welke problemen leidt dit in het praktisch dagelijks functioneren?
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________


Behandelvoorgeschiedenis:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Is er sprake van een maatregel? B.v. IBS, RM, BOPZ


___________________________________________________________________________




Doelen en wensen

Wat is het doel van de gevraagde zorg? ___________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________


Wat zijn de wensen van de aanvrager? _____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Handtekening client:





Verwijzer

Naam: _________________________________________________________________


Functie: _________________________________________________________________
Instelling: _________________________________________________________________
Adres: _________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Telefoon: _________________________________________________________________




De database wordt beschermd door het auteursrecht ©opleid.info 2019
stuur bericht

    Hoofdpagina