Aanvraagformulier Zeilplank 10-2003 Verzekeringnemer



Dovnload 19.37 Kb.
Datum17.08.2016
Grootte19.37 Kb.
Veldhuizen & Partners Assurantiën, Antwoordnummer: 538, 8000 VB ZWOLLE
Aanvraagformulier Zeilplank 10-2003
Verzekeringnemer: man vrouw

Naam en voorletters: __________________________________

Geboortedatum: _________________

Adres: ________________________________________________

Nationaliteit: ____________________

Postcode en woonplaats: ______________________________

Bank/Giro: ______________________

Beroep: _______________________________________________

Telefoonnummer: ________________

Emailadres: __________________________________________

Mobielnummer: __________________




Ingangsdatum: _______________________________________

1e premie tot 1 januari/1 juli 200_

automatische incasso

acceptgirokaart







Gegevens van de zeilplank: (incl. skeg(gen), zwaard, mastvoet, mast, giek, lijnen en voetbanden)

Merk en type: _________________________________________




Planknummer: _______________________________________




Bouwjaar: ____________________________________________




Datum van aankoop: _________________________________




Catalogusprijs: _______________________________________










Gegevens van het standaard zeil:




Merk en type: _________________________________________




Zeilnummer: _________________________________________




Bouwjaar: ____________________________________________




Datum van aankoop: _________________________________




Catalogusprijs: _______________________________________










Gegevens van eventuele extra’s:




Aantal extra zeilen: _______________________________________________________________________

Merk en type: ____________________________________________________________________________

Zeilnummers: ____________________________________________________________________________

Catalogus prijs extra zeil: € _______________________________________________________________

Catalogus prijs wetsuit: € _____________________________




Catalogus prijs van overige extra’s, bijv. trapeze, surfkar, extra mast(en), extra giek(en) e.d.

(specificeren op een afzonderlijk vel)




Gewenste dekking: wereld Nederland

Overige:

Is er de afgelopen acht jaar aan u of één van uw gezinsleden

een soortgelijke of andere verzekering geweigerd of opgezegd,

dan wel werden er beperkende of verzwarende bepalingen

voorgesteld? ja nee

Zo ja, waarom en door welke maatschappij: _______________________________________________

__________________________________________________________________________________________

Bent u, of een andere belanghebbende bij deze verzekering,

in de laatste acht jaar in aanraking geweest met politie of justitie?

bijvoorbeeld omdat u, of een andere belanghebbende, werd

verdacht van het plegen van een misdrijf? ja nee

Zo ja, geef dan aan om welke misdrijf het ging, of het tot een

rechtszaak is gekomen, wat het resultaat daarvan was en of

eventuele (straf)maatregelen al zijn uitgevoerd? ___________________________________________

__________________________________________________________________________________________
N.B.: bij de beantwoording van deze aanvraag is niet alleen de eigen wetenschap van de aanvrager bepalend, maar ook die van de andere belanghebbenden.

Zijn er verder nog mededelingen te doen welke voor de

maatschappij van belang kunnen zijn ter beoordeling van

de aangevraagde verzekering en die uzelf, één van uw

gezinsleden of het te verzekeren risico betreffen? ja nee

Zo ja, welke: _____________________________________________________________________________



__________________________________________________________________________________________
U bent zelf verantwoordelijk voor de juiste beantwoording van de vragen in het aanvraagformulier, en de eventuele gezondheidsverklaring, ook al vult een ander het formulier voor u in. Wij moeten immers aan de hand van de gegeven antwoorden een juiste inschatting van het te verzekeren risico kunnen maken. U verklaart met de ondertekening van dit formulier dat de vragen naar beste weten, juist en overeenkomstig de waarheid zijn beantwoord en dat u hiermee de aangevraagde verzekering wilt verkrijgen. Wanneer later, na het afsluiten van de overeenkomst, blijkt dat u één of meer vragen onjuist of onvolledig hebt ingevuld, kunnen wij de overeenkomst ongeldig laten verklaren, al dan niet met premierestitutie. Dit recht is vastgelegd in artikel 251 Wetboek van Koophandel. Dit betekent bijvoorbeeld dat wij aan u bij een schadeclaim een vergoeding kunnen weigeren en de overeenkomst met terugwerkende kracht kunnen ontbinden. Wanneer gebleken is dat u te kwader trouw hebt gehandeld, worden de betaalde premies niet terugbetaald.
Bij de aanvraag van een verzekering worden persoonsgegevens en eventuele andere gegevens gevraagd. Deze worden door de maatschappij verwerkt ten behoeve van het aangaan van verzekeringsovereenkomsten en/of financiële diensten en het beheren van de daaruit voortvloeiende relaties, met inbegrip van de voorkoming en bestrijding van fraude en het uitvoeren van activiteiten gericht op de vergroting van het klantenbestand.
Op de aangevraagde verzekering worden algemene voorwaarden toegepast. Deze liggen bij de maatschappij ter inzage en worden op verzoek onmiddellijk toegezonden.
Ondergetekende verklaart alle vragen juist en volledig te hebben beantwoord en verplicht zich de aan de hand van deze aanvraag op te maken polis te zullen aanvaarden en de verschuldigde premie en kosten te voldoen.
Handtekening verzekeringnemer, mede namens de andere te verzekeren personen:

Datum: _____________________________________ Handtekening: ______________________________




De database wordt beschermd door het auteursrecht ©opleid.info 2019
stuur bericht

    Hoofdpagina