P (ruimte voor ponsplaatje/sticker) Voornaam: (ruimte voor ponsplaatje/sticker) atient: Moeder



Dovnload 334.62 Kb.
Pagina1/7
Datum19.08.2016
Grootte334.62 Kb.
  1   2   3   4   5   6   7

PRN-LNR-registratieformulier 2011.2 pagina /

P
(ruimte voor ponsplaatje/sticker)

Voornaam:

(ruimte voor ponsplaatje/sticker)


atient: Moeder:

1.



2.




01. Zorgverlener:


Uniek zorgverlener identificatienummer







Zorgverlenerstype

 (1) Verloskundige

 (2) Verloskundig actieve huisarts

 (3) Klinisch verloskundige


 (4) Gynaecoloog

 (5) Kinderarts/Neonatoloog



Praktijknummer






02. Vrouw:


Voorletters *







Meisjesachternaam *







Tussenvoegsel meisjesachternaam







Geboortedatum *







Burgerservicenummer vrouw bekend *

 (1) Nee

 (2) Ja

Burgerservicenummer vrouw *







Reden burgerservicenummer onbekend *

 (1) Geen BSN omdat vrouw niet in Nederland woonachtig is

 (2) Geen BSN omdat vrouw wel in Nederland woont/verblijft maar geen BSN heeft



 (3) Wel BSN nummer vrouw maar BSN is onbekend bij de zorgverlener

 (4) Overig




Geboorteland is Nederland*

 (1) Nee

 (2) Ja

 (9) Onbekend

Geboorteland







Geboortecontinent vrouw

 (1) Europa

 (2) Afrika



 (3) N. Amerika

 (4) Z. Amerika



 (5) Azië

 (6) Oceanië



 (9) Onbekend

03. Zwangerschap:


Postcode







PID nr vrouw in uw praktijk







Vrouw verzekerd voor ziektekosten

 (1) Nee

 (2) Ja

 (9) Onbekend

Opleiding vrouw *

 (1) Geen opleiding

 (2) Lager algemeen onderwijs

 (3) Lager beroepsonderwijs

 (4) Middelbaar algemeen onderwijs

 (5) Middelbaar beroepsonderwijs


 (8) Hoger algemeen onderwijs

 (9) Hoger beroepsonderwijs

 (10) Wetenschappelijk onderwijs

 (90) Onbekend

 (99) Overig


Achternaam partner







Tussenvoegsel naam partner







Geboorteland partner is Nederland

 (1) Nee

 (2) Ja

 (9) Onbekend

Geboorteland partner







Geboortecontinent partner

 (1) Europa

 (2) Afrika



 (3) N. Amerika

 (4) Z. Amerika



 (5) Azië

 (6) Oceanië



 (9) Onbekend

Drugsgebruik tijdens de zwangerschap *

 (1) Nee

 (2) Ja

 (9) Onbekend

Type drugsgebruik tijdens de zwangerschap *

 (1) Cannabis/marihuana

 (2) Cocaïne

 (3) Crack/Base coke

 (4) XTC

 (5) Amfetamine/speed

 (6) Heroïne



 (7) Methadon

 (8) GHB

 (9) Poppers

 (10) LSD

 (11) Paddo's/ecodrugs

 (98) Overige



Bloedgroep vrouw

 (1) A

 (2) B

 (3) AB

 (4) O

 (5) Onbekend

Rhesus D-factor vrouw

 (1) Positief

 (2) Negatief

 (3) Onbekend

Aantal graviditeiten (aantal zwangerschappen incl. deze)




 (99) Onbekend

Aantal pariteiten (aantal eerdere bevallingen ≥ 16 weken)




 (99) Onbekend



  1   2   3   4   5   6   7


De database wordt beschermd door het auteursrecht ©opleid.info 2019
stuur bericht

    Hoofdpagina