Voorletters, Achternaam



Dovnload 18.19 Kb.
Datum20.08.2016
Grootte18.19 Kb.
Klantprofiel Arbeidsongeschiktheid
Voorletters, Achternaam : __________________________________________________

Geslacht :  man  vrouw

Geboortedatum ` : __________________________________________________

Straat, huisnummer : __________________________________________________

Postcode, plaats : __________________________________________________

Telefoonnummer : __________________________________________________

Leefsituatie : gehuwd/gescheiden/samenwonend/alleenstaand

Kinderen : aantal __________ leeftijd: ___________________________

E-mailadres : __________________________________________________
Beroep, bedrijf en opleiding

Beroepsomschrijving : _________________________________________________

Hoofdberoep : _________________________________________________

Nevenberoep, indien van toepassing : _________________________________________________

Zelfstandig sinds : _________________________________________________

Rechtsvorm : _________________________________________________

KvK nummer : _________________________________________________

Website : _________________________________________________

Aantal werkzame uren per week : _____________________________ uur (gemiddeld)

Urenverdeling werkzaamheden : ________ % administratief

(totaal 100%) ________ % handenarbeid

________ % verkoop/acquisitie

________ % leidinggevend

________ % reizen binnenland

________ % reizen buitenland

Indien meer dan 50% handenarbeid ________ % werken met machines of gevaarlijke stoffen

(totaal 100%) ________ % weken op hoogte en/of schouderhoogte

________ % tillen of bukken

________ % overig

Houtbewerking van toepassing  Nee  Ja

Zakelijke autokilometers per jaar ____________ km
Genoten opleidingen : _________________________________________________ Eerdere uitgevoerde beroepen : _________________________________________________
Financiële positie van de klant

Beeld geven welk deel van het inkomen in gevaar komt bij a.o.




  1. Wat is het (verwachte) inkomen : _________________

  2. In het inkomen in de afgelopen jaren stabiel geweest? :  Ja  Nee, nl. _________

  3. Verwacht de klant sterke wijzigingen in inkomen? :  Ja  Nee, nl. _________

  4. Zijn er lopende polissen en voorzieningen op a.o. ? :  Ja  Nee, nl. _________

  5. Heeft de klant een partner met een inkomen, zo ja hoeveel :  Nee  Ja, nl. __________

  6. Zijn er financiële reserves (spaargeld bijv.)? :  Nee  Ja, nl. __________

  7. Zijn er andere vermogensbestanddelen (bijv. overwaarde) :  Nee  Ja, nl. __________

  8. Zijn de huidige inkomsten voldoende om de vaste lasten te betalen:

krap voldoende/ voldoende/ ruim voldoende

  1. Verwacht de klant veranderingen in de vaste lasten? :  Nee  Ja, nl. __________

  2. Wanneer ontvangt de klant inkomsten anders dan uit arbeid : _______________________

(bijv. pensioen/lijfrente)

Kennis van de klant omtrent a.o.

Kennis en ervaring van de klant omtrent arbeidsongeschiktheidsverzekeringen


Is de klant op de hoogte…….

* van wat er onder arbeidsongeschiktheid wordt verstaan?  Nee  Ja

* dat de hoogte van a.o. wordt bepaald door de mate van a.o.?  Nee  Ja

* van het verschil van mate a.o. bij sociale verzekeringen en private verzekeringen?  Nee  Ja

* van de hoogte en de duur van de uitkering, die hij zal ontvangen van sociale  Nee  Ja

verzekeringen als hij arbeidsongeschikt wordt?

* van de fiscale regelingen rondom arbeidsongeschiktheidspremies en uitkeringen?  Nee Ja
Doelstelling voor een arbeidsongeschiktheidsverzekering

Welke doelstelling heeft de klant bij het afsluiten van een arbeidsongeschiktheidsverzekering




  1. Wat is de concrete aanleiding om nu advies te willen hebben over arbeidongeschiktheid?

___________________________________________________________________________

  1. Is de consument, bij arbeidsongeschiktheid, bereid van beroep te veranderen?  Nee  Ja

Als hij zijn oude beroep niet meer doen kan, maar uitvoering van andere beroepen mogelijk is

  1. Wil de klant actief geholpen worden bij de re-integratie en kosten hiervan vergoed krijgen: onbelangrijk/neutraal/belangrijk/zeer belangrijk

  2. Zijn er bepaalde verzekeraars waar juist wel/niet de verzekering wil onderbrengen?

 Nee  Ja, ________________________________________________________________

  1. Is de klant bereid om een deel van zijn vrije reserves op te neme bij a.o.?  Nee  Ja

  2. Is de klant bereid om een deel van zijn vermogen (overwaarde bijv)

op te nemen bij daling van inkomen door a.o.? Nee  Ja

8. Voor welke periode zoekt de klant bescherming van zijn inkomen bij a.o. __________


Risicobereidheid

Welke risico’s de consument bereid is zelf te dragen bij de keuzen rondom de aanschaf van een arbeidsongeschiktheidsverzekering




  1. Denkt de klant zelf een verhoogd risico te hebben om arbeidsongeschikt te raken?  Nee  Ja

  2. Welk deel van het inkomen wenst de klant te verzekeren? ___________

  3. Welk eigen risico termijn kan en wil de klant dragen? ___________.

  4. Welke criterium is gewenst?

Beroeps/ beroeps met taakverschuiving/combi passend & beroeps/passend /gangbaar

  1. Dient de uitkering door de jaren heen: gelijk te blijven/ te stijgen

  2. Is de klant bereid en in staat voor langere termijn de premie te betalen met bandbreedte €…………/ €…………?

Heeft de klant voor het overige iets te melden dat naar zijn oordeel voor de adviseur van belang kan zijn bij het opstellen van zijn advies over een arbeidsongeschiktheidsverzekering die passend is voor de consument?

 Nee  Ja, ___________________________________________________________________
Plaats ……………………………………………

Datum …………………………………………...

Handtekening en naam klant:

Eventueel aanvullende opmerkingen:



…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………




De database wordt beschermd door het auteursrecht ©opleid.info 2019
stuur bericht

    Hoofdpagina